[中国 时评][转贴]社区医疗，公立还是私营

kaleli

从2006年年初开始，“大力发展社区卫生服务”，成了医疗卫生体制改革中喊得最响的口号。有些地方政府也开始在社区医院进行收支两条线、药品零差价，与大医院建立双向转诊制度等试验。
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8 N3 ]5 E; T# h目前城市的医疗服务体系确实是十分奇怪的。哪怕只是一个普通的感冒咳嗽，人们也要跑到“三甲”医院去看，排上半天队，被忙得抬不起头的大夫两三分钟就打发掉，拿一大堆药回家。回过头来，人们就抱怨看病贵，看病难。
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+ i& q+ G5 `7 m' H9 x, O' u# {这种看病模式确实需要改变。政府提出的方案是，由政府出资、直接举办社区医疗机构，免费向全体国民提供最基本的医疗药品和治疗。这些医院看不了的病，再用医疗保险或商业保险的钱到大医院去看。
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+ L! L- u3 f! W. n" Q把首诊者拉回到社区，差不多是正确的。但这些社区医院为什么一定得是“公立”的？人们可能说，“公立”可以免费，政府可以通过养活这些医院的大夫、护士，免费向居民提供医疗服务。

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5 N$ ~4 h# j& ^政府提供免费医疗服务，当然值得欢迎。但是，即便政府想给居民看一部分病买单，似乎也不需要强迫患者只能到政府自己办的医院去看病。政府给民众好处，一定要以限制民众的自由为前提吗？

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到哪儿看病与看病的钱由谁花，是两个不同的问题，从技术上可以很方便地分开处理。政府完全可以把钱给居民，或者在事后报销，而到哪儿治疗，由民众自愿选择。也即，医疗服务的供应完全市场化。
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但现在，政府选择了一种捆绑策略：为了让民众享受免费医疗服务，所以，建立一整套公立的社区卫生服务体系，在城市是社区医院，在农村是乡镇卫生院。但不妨推测一下，这些社区医院将是何种情形。
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这些社区医院医务人员由政府全额供养，而政府给他们的收入绝不可能很高。结果无非是：这些医院不大可能留住有才能、服务态度好的医护人员，其服务质量必须趋向于低劣；另一方面，假定大量民众认为，这些医院的免费服务对自己确实具有很高价值，则患者人数将大幅度增加，患者将不得不忍受着痛苦排队、等候。政府给民众的好处很可能被完全抵消。上世纪90年代之前公立医院已经上演过这种情形。
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把覆盖全民的社区医疗服务体系建成纯粹公立的或者绝大部分公立的，甚至由政府来供养全部医护人员，是不明智的，或者可以说是行不通的。即使勉强建立起来，公立医疗体制内在的低效率，将会把政府的投入大量损耗掉，使民众享受不到政府给予的福利。为什么不想点别的办法？
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真正有效且人性化的社会医疗体系，必然以私人或合伙制诊所为基础。在西方语境中，医生是最典型的“自由职业者”，也就是说，一个人背上一个医药箱，就可以成为一个独立的经营实体。现代医学虽然趋向复杂，但拟议中的社区医疗服务体系所要覆盖的那些疾病，却是私人医生完全有能力诊治的。而常识告诉人们，如果一件事情，私人就可以干得很好，那选择公立，就是弃明投暗，自己非要往沟里走。

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政府要发展社区医疗服务吗？那就首先打破对公立、对政府的迷信，放松对医生自行开办私人与合伙制诊所的限制，允许其自由发展。尤其应当对目前的公立医院进行改制，鼓励有一定才能的医师下海开办诊所。对于私人医师，政府则提供到大医院和医学院进修的机会。

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以医师诊所为基础的社区医疗服务体系，可以让每个家庭都有自己的家庭医生——当然，医生为维持自己的收入，则需要服务几百户家庭。这样，家人有病，医生诊所就在社区，甚至医生可以上门诊疗。由于建立了相对稳定的服务关系，使双方对未来有较长远预期，所以，医师通常倾向于向患者开较为有效而廉价的药物。