加拿大医院护士送错处方药 致住院老人去世

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作者：思忆
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加拿大的全民医疗体系常常被人诟病，时不时就有医疗事故曝光，严重的足以致命。以下就是一例：

' u" U4 b, |3 e0 l& c9 e0 y3 j魁北克省一名85岁男子因为误服美沙酮（methadone）处方药而去世。最新验尸报告称，该药是配给另一位病人的，却被护士错送给了这位老人，导致他死亡。

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据CBC报道，William Madaire是魁省加蒂诺（Gatineau）居民，他于2017年10月因为摔倒被送进医院，11天后，因为误服药物而去世。

验尸官Pascale Boulay表示，这是一场悲剧，不应该发生。
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报告说明了一连串的错误操作导致了Madaire的死亡：首先一位护士错误转录了一位女患者的美沙酮处方，该女患者早前曾住在Madarie的病房。接着，一位辅助护士没有确认Madarie的身份，给了他5毫克的美沙酮。

美沙酮是一种鸦片类药物，适用于缓解疼痛以及维持治疗，或用于帮助戒毒人士摆脱鸦片依赖 其副作用和其他类鸦片麻醉药相似，常见的包括有晕眩、嗜睡、呕吐与盗汗，较严重的副作用则像是滥用及呼吸困难。



& Y0 H, \' j. y" l美沙酮没有直接杀死Madaire，但这款阿片类药物对肺炎的发展起了很大的作用。Madarie在误服美沙酮后连续晕迷了两天，他的中枢神经系统、呼吸系统和吞咽反射都受到抑制。

) Z# W) t$ R# b# t. c2 s验尸官Boulay指出，在施药前确认患者的身份，这是护士的基本职责。“他们连这一点都没有做到。”

' l4 g5 W9 I. P0 M! |0 x# C) L- H3 qBoulay的报告对综合保健和社会服务中心（CISSSO）、魁省护士专业人士协会和省助理护士专业人士协会提出了四点建议，要求协会指示护士遵守施药的规范操作，对每一位患者制定完整的护理治疗计划。
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报告也要求涉事的护士和助理护士接受相关协会的调查。
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# n8 i) @" Q  `) qCBC的报道称，这两个护士协会拒绝就事件作出评论。

, e' W" H+ e6 `' a+ ?魁省患者保护联盟表示，Madaire的事件是医疗错误和遗漏问题的明显例子。联盟主席Paul Brunet说，用药犯错是魁省医疗系统中最常见的错误。“恳请当局提醒他们一定要遵守程序和指示。”
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/ ?, x8 _3 |! y) X$ w综合保健和社会服务中心已表示，将落实报告的建议。

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