经方众谈：（15）桂枝去芍药加附子汤

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15．        桂枝去芍药加附子汤
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" q2 G2 g7 N: O% B0 o" b( T+ D" R/ G桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣l2g 制附子3g(先煎)
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% h+ C" C, a0 ^# n. y/ e. F上5味, 以水1400ml, 煮取600ml, 去滓, 温服200ml。   
功效)温里复阳, 辛散阴邪。  
  
+ f6 B8 i0 y* h, ]主证；胸满, 脉促或虚微, 微恶寒, 苔薄白。
  
% d4 v3 d/ R4 i副证。恶风寒, 发热, 汗出或无汗出。  

! Q4 u+ l: f/ I& L6 T, Z(临证加减)
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1．本方加全瓜蒌、薤白治胸阳不振之胸痹。
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2．本方重用附子(15-30g), 治胸阳不振而有寒者。
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桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,仅一药之差, 但所治不同。前方证之胸满, 乃胸阳痹阻之谓；后方之胸满乃胸中阳气不足所致,可见虚实之异也。从病情程度上讲, 后证重于前证, 意在温经复阳之中解肌散风, 忌避重伤其阳。更为具体的症状, 除脉微恶寒者外, 兼有手足欠温, 形气怯懦, 气短心悸, 舌淡苔白等症。临床中对于胸病, 包括《金匮要略》中的胸痹病, 如果出现了胸满, 或者胸痛彻背, 背痛彻心, 或者气短, 或者咳逆, 只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的, 桂枝去芍药加附子汤都是有效的。

$ ^2 l- e7 p( h0 W& C3 T# d名家经验谈:

) j, d7 z" P3 u5 x+ `4 j桂枝去芍加附子汤可以解决胸满,用来治疗胸阳不振型心脏病, 效果非常好。
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, A7 S( |; Y$ A6 e: D$ `& j+ d判断患者是胸阳不振呢？只要舌无热象就可以用。不一定非要看到舌边齿痕,不一定要等到舌头多么胖大, 不一定要等到他吃个饭汗哗哗的流, 不要等到这么严重才断定病人阳虚。要防微杜渐, 不能等到阴气弥漫才采取措施。只要舌头没有明显的热象, 都可以温阳。

4 Z. L. s7 X: l, x$ H临床即使有轻微的火象,也要仔细辨证, 不能轻易给病人下火。…… 只要找到有一个地方呈阳虚迹象,都可以用温阳的药,就不能随便用清火的药, 这是辨证要注意的一个细节。
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3 H/ e5 Z8 q6 [, V6 T第二个,只要没有火的,只要没有明显热证都可以温阳,有一分阳气,则有一分生机,阳气旺盛机能就容易恢复正常；阳气不足的话,阴气就会弥漫。这是临床辨证的一个小小技巧。