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邢斌
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中医院校的教育体系里面是没有“方剂辨证”这一说的。什么是方证?方证,就是用方的指征和证据,是以方命名的一种特殊的证候。什么是方剂辨证?就是通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法,辨证之后,直接运用该方(根据实际情况或用原方,或适当加减)。这种辨证方法的优点是:若方证相应,则效如桴鼓。显然这与常规的辨证方法不同。后者需辨析病因病机,然后确立治法,再选择处方和药物。环节众多,一有不当,疗效便会受到影响。
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) o. t0 k$ R5 H“血府逐瘀汤所治之症目”共有19条,即头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆(俗名打咯忒)、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。7 q( h% A" }; ^9 S/ e
% Z& F1 R9 G6 i0 ` G何以这13个病症都是血瘀,甚至是“胸中血府血瘀?”科班出身者,受教科书影响,再看王清任原文,可能多不理解。我觉得人们在对血府逐瘀汤主治的认识上存在两个问题。1 g- ~1 T( c, X# X! h4 e* W
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按照《方剂学》教材的说法,血府逐瘀汤的功用是活血化瘀,行气止痛,主治胸中血瘀证。“胸中”二字放在“血瘀证”前。显系承袭《医林改错》原文而来,但教材的作者真正要说的还是“血瘀证”。这其实也代表了人们的一般认识。
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' G0 n d) Y( Y如《中医药学高级丛书•方剂学》认为此方证的“病机关键在于血瘀,兼见气滞,故治疗当以活血化瘀为主,辅以疏肝理气”。又说王清任对“血府”部位的认识是错误的,但是血瘀是客观存在的,“所以血府逐瘀汤能广泛治疗人体瘀血所致的许多疾病”。
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+ r: t, I n. D0 O! S; ]3 F《中医诊断学》教材指出:“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割,痛处不移而固定,常在夜间加重。肿块在体表者,常呈青紫色包块;在腹内者,可触及较坚硬而推之不移的肿块(称为癥积)。出血色紫暗或夹有血块,或大便色黑如柏油状。可见面色黧黑,或唇甲青紫,或皮下紫斑,或肌肤甲错,或腹部青筋显露,或皮肤出现丝状红缕(皮肤显露红色脉络)。妇女可见经闭,成为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点,或舌下脉络曲张,或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩,或结、代,或无脉。”2 x* @3 H0 Y! A1 t
" R7 m# U0 y0 a" Z! z不难发现,《中医诊断学》教材与“血瘀证诊断标准”两者的内容还是相当接近的,后者不过是增加了一些现代研究的内容。而无论是教材的作者,还是诊断标准的制定者,按理说都应该是中医界(包括中西医结合)的权威学者。而教材与诊断标准,无疑是给最广大的中医医学生和中医师使用的。所以可以这么说,上述对于血瘀证临床表现的认识,反映了近几十年来中医界的一般认识。而这与王清任的“血府逐瘀汤所治症目”相去甚远。! X9 r( v( K4 a8 G
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按现代血瘀证的概念,把患者辨为血瘀证(或气滞血瘀证),确立活血(或理气活血)的治法,然后选用相应的方剂,可以选血府逐瘀汤,其实也可以选其他方剂,甚至自拟一方治疗,这是常规的辨证论治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀汤所治症目”,然后在临床上判别患者是否符合血府逐瘀汤证,若符合则运用血府逐瘀汤治疗,这属于方剂辨证。
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% J. T; _' F3 |# {5 e如果我们先接受了现代人的血瘀证概念,再来看《医林改错》,若不加分析,很可能会先入为主地把王清任的血瘀证等同于现代人的血瘀证,而不甚重视19条“所治症目”,那么血府逐瘀汤必将沦为一首普通的活血化瘀之方,“屡验之方”这个“验”字将得不到体现。, Z/ Z# n) D) v* {5 L2 F6 ?4 Y
6 b; q* {" t/ l0 l4 m那么,我在临床上是如何运用血府逐瘀汤的呢?毫无疑问,我首先按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤。但同时,不废一般辨证论治的方法。也就是说,逆向思维与正向思维相结合。1 d" ]5 c$ D/ W3 k1 M
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如前所述,按方剂辨证的思路来运用血府逐瘀汤,首先当然是要归纳出血府逐瘀汤证来。而要归纳出血府逐瘀汤证,当然离不开对王清任“血府逐瘀汤所治症目”的琢磨。此外,还要借鉴后世医家的运用经验,包括自己在临床上的实践经验。
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我个人认为,血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼),其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。* Q/ T: z( V2 p! V7 L/ a
5 j) k3 t' U0 i) m- g, `6 K0 V* ?此外,当参考王清任的治验,如天亮出汗、食自胸右下、心里热、呃逆、饮水即呛、干呕、晚发一阵热等。脉并不重要,未必有典型的涩脉,更不用说是结、代脉或无脉了,常见的倒是弦脉、沉脉。舌也不甚重要,见舌紫、有瘀点瘀斑,当然把握更大,但舌色淡红,也并不降低用血府逐瘀汤的把握。 M C. {7 M8 a* f+ b
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与舌脉相比,如果是女性患者,我认为面色是更为重要的体征。患者多面色不华,且多有黄褐斑,这一点跟颜老的实践经验有关。而我在生活与临床中多有观察,并把它上升为运用血府逐瘀汤的一个重要指征。
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另外,女性与月经有关的一此症状,如月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等,虽并非必须具备,但若有的话,运用血府逐瘀汤的把握更大。
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