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中医漫谈:六经辨证:少阳病

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发表于 2013-10-25 16:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
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2c. 六经辨证:少阳病
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如果病邪入侵更深,但是没有到达阳明层次,即里层,而是逗留在半表半里的层面,我们就说邪在少阳。这时候的病症就被称为少阳病。 " [6 `( `3 Y7 ^6 \

, }; h: G& h$ }0 E+ L/ ~(1). 就伤寒论书中提示,诊断少阳病的要点是口苦咽干目眩。我们可以先將这个综合症说成是少阳I 型综合症,这是为了以后讨论其它少阳类型的方便。
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如果病人口中有苦味,咽喉干燥,头有些晕晕乎乎,我们就说他得了少阳病,或者说他的病是伤寒病中的少阳阶段。 ' r# \% T2 ]- s7 h9 f$ [
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口苦:口中可以是典型的苦味,但是也可以是其它味道,比如说甜味,辣味,辛味,等等。如果仅仅拘泥于苦味而诊断少阳病,对伤寒论的理解就有些狭隘了。后世医生将甜味归为脾脏之疾;苦味为心之疾;辛味为肺之疾,和咸味为肾之疾,是受黄帝内经的影响。这里要提出的是,伤寒论对于疾病的病理生理的理解似乎并不完全遵循黄帝内经-我们同意这种观点。临床上,口中有异味,包括口中粘粘腻腻的不清爽的感觉,就当考虑少阳病,而不要过度强调是什么味。
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( d! R6 s) I# n: b3 E咽喉干燥:伤寒病在太阳阶段,没有口干或口渴。病在阳明,当为口渴。而病在少阳,为咽喉干。 . A: K; x1 f! A; J0 A& R
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目眩:目眩当指睁开眼睛或闭眼后有头旋,或头重脚轻的感觉,也可以是眼睛怕光的感觉,但不指由于体位变动而出现的这种平衡失常的感觉。如果是后者,或者由于颈椎病,或者属于血虚等,需要不同的治疗方法。阳明病也有眩晕,如阳明中风经证者,头眩;阳明伤寒经证者,进食后也会有头眩。这些都是头眩,其头眩和体位及睁眼闭眼关系都不太大。 - C: K- [7 b, h, H0 B
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对于少阳 I 型的治疗主方是著名的小柴胡汤。 , d9 u# V  c2 s) x5 A1 s
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(2). 少阳 II 型综合征:少阳中风, 寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。   
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8 Y' w- c  z% \: ^- x在伤寒中风病程中, 一旦出现上述任何一项, 如寒热往来, 或默默不欲饮食, 或心烦喜呕, 即可认为病已涉及少阳. 当考虑加用柴胡类药物治疗.
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这里的心烦喜呕指的是病人主动作出呕吐的动作来缓解不舒服。这和阳明病时病人进食就呕不一样。阳明病呕吐时病人不舒服,所以病人都不敢吃东西。 0 m% q$ A3 i$ g0 q4 p+ G& c* j
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少阳病时病人没有食欲,也能吃,但吃了也没有什么特别的不舒服。而阳明病时病人一吃东西就不舒服(特别是阳明中寒证时是如此)。 8 G, o! L! ?; b7 p: A

; I  }, _" p/ B& q7 p7 D& M(3). 少阳 III 型综合症:如果病人听力下降,眼睛发红,胸满闷,心烦,也属于少阳,也以小柴胡汤为治疗主方。(原文是:少阳中风. 两耳无所闻,目赤,胸满而烦. 用小柴胡汤)  
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听力下降:可以是真正的听力下降,也可以是耳内有堵塞感或痒感。 ( n( p% [5 d% I$ B
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眼睛发红:眼睛发红可伴有或痒,或干,或胀,或少许流泪的感觉。  : N5 {7 `! L/ b4 {" r- }9 m* V

8 g+ e/ d+ W) b/ C* g2 [$ `(4). 少阳 IV型 综合征:少阳中风, 腹中急痛, 脉浮涩, 或沉弦, 先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。
' r9 Y& _5 R6 x少阳病特殊类型为:' k" m- H/ ~% H; x9 F6 B

1 P  f6 n6 X" S' P1. 热入血室:
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(1). 妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。
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(2). 妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。
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  O' A# N" v' j; W# Q(3). 妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。 : p# Y3 }, \6 s' B% _

  y. _6 n8 V' R% D2. 少阳结胸证 3 o% D( K$ J7 C( j1 Y/ g- @& v

5 o1 \" S) q0 f: H; H& x结胸证是由于邪气纠结与胸部所致。这是由于应用汗法后出汗过多邪陷胸部所致。(注意:汗出不畅会导致邪陷阳明经证) ; J; s  q1 c! y

3 D; k$ F/ q/ k0 B+ f: t结胸者有气短,心烦,焦躁,上腹部硬而痛。需要用大陷胸汤治疗。
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# k4 T, c% E4 B2 M结胸证者也会有从上腹部到下腹部的胀满痛 – 类似于阳明腑证。但结胸证者腹痛而拒按。也会数日不大便,口干舌燥而渴, 午后稍发热。本证也需要用大陷胸汤治疗。
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如果病人心下痛, 按之痛, 脉浮滑, 为小结胸证, 为邪陷少阳型. 用小陷胸汤治疗.  : ]7 s/ m8 r1 Z$ o4 ^2 h4 L

9 g, V5 z( q; i+ D9 ~2 Z伤寒病结胸证, 项强如柔痉状, 用大陷胸丸下之. 6 `3 ~, u" B4 y1 |5 [$ n- m
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3. 栀子豉汤证 6 e# f/ @+ A4 L! X. I% L

& Y# p7 N$ w+ C0 T0 x伤寒论中有栀子豉汤证,该症候散在于太阳病篇,阳明病篇和厥阴病篇中,但几乎都是作为误治后病情的诊断和治疗来介绍的。这种栀子豉汤证或出现在发汗吐下,或加烧针后。其基本特点是虚烦,心中烦闷苦恼。其病变位置在胸(其实在于胸膜腔)而不是肺脏,所以病人没有咳嗽咯痰等呼吸系统症状,反而是情感障碍性反应。而情感障碍反应是少阳病特点之一,因为太阳病,阳明病,太阴病,少阴病和厥阴病都没有这种无名之烦恼症状。在其它这些疾病中,如果病人烦,是由于有具体的病变导致疼痛等而烦。 * g9 t3 o6 ]6 [( Y7 Y* S, P
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伤寒论中介绍栀子豉汤的篇幅如下: + M6 a2 F" m4 y! _
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<<伤寒论; 太阳病中篇>>: “发汗吐下后, 虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒, 心中懊侬 (烦闷而苦), 栀子豉汤主之.” * [4 G- P- R8 b, m! d4 s
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“发汗, 若下之而烦热, 胸中窒者, 栀子豉汤主之.”
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<<伤寒论; 阳明篇>>: “阳明病, 脉浮而紧, 咽燥口苦, 腹满而喘, 发热汗出, 不恶寒, 反恶热, 身重. 若发汗则躁, 心愦愦 (心思不平静之貌), 反谵语; 若加烧针, 必怵惕 (惶恐), 不得眠; 若下之, 则胃中空虚, 客气动膈, 心中懊侬, 舌上胎者, 栀子豉汤主之.”
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/ y1 t' Z6 _$ Y+ h& z“阳明病下之, 其外有热, 手中温, 不结胸, 心中懊侬, 饥而不能食, 但头汗出者, 栀子豉汤主之.”
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5 `. X7 P: d# s# b<<伤寒论; 厥阴篇>> : “下利后更烦, 按之心下濡 (软) 者, 为虚烦也, 宜栀子豉汤.”
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注意事项和解释: . P  ~9 i- J" r' D

. i+ [$ ~; k5 {  V2 r2 `% F(1). 少阳病也分为少阳中风和少阳伤寒两类。但是少阳中风类型远远多于少阳伤寒类型。似乎是中风者易患少阳病,而中寒者易得太阴病(见后)。
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, B0 V9 r" w! q3 f. d8 [3 Z0 e(2). 中医教科书中每当提到应用小柴胡汤时,脉象必为弦脉。如果我们查仲景原文,前三个少阳证型中都没有特意点明诊断少阳病之脉象必须为弦脉。所以,如果我们按照中医教科书的理论,拘泥于诊断少阳病以及决定是否使用柴胡类方时必得弦脉才行,那么使用小柴胡汤的可能性就大大降低了。  
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(3). 现在一般中医医生一看到病人一阵热一阵冷,所谓的寒热往来,就想到是小柴胡汤症,就会用小柴胡汤治疗。实际上在伤寒论中,还有其它证型也有类似的“寒热往来”。都需要和小柴胡汤鉴别。主要的有太阳病中的宜桂枝二麻黄一汤,桂枝麻黄各半汤,桂枝二越婢一汤等。另外还有更年期综合征时的寒热往来,也不是小柴胡汤的适应症。 5 X0 R5 s. Z4 v6 V) c! Y
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桂枝二麻黄一汤者发热恶寒脉洪大;桂枝麻黄各半汤者,发热恶寒,热多寒少,面有热色,身痒;桂枝二越婢一汤者发热恶寒,热多寒少,脉微弱者。而小柴胡汤寒热往来,但还有胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。  1 c& z- `' I( X1 O$ c. R
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(4). 现在我们看,太阳病,病位主要在体表背部 (后头部,项后部,背部,下肢后方,踝关节外侧等(膀胱部位特殊);阳明病,病位主要在腹部之胃至大肠和直肠部位);而少阳病,病位主要在眼,耳,口咽喉,膈肌和情感方面(子宫部位特殊)。似乎是太阳病病在体表,阳明病病在与外界相联通的“里”。比如说从胃,小肠,大肠,到结肠,都和外界通过口和肛门“相通”。而少阳病牵连的是这些入口处,如眼,耳,口,咽喉,以及与外界不通的腔体,如胸膜腔(诸陷胸证和栀子豉汤证)和腹膜腔(大柴胡汤证 – 以后讨论)。
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特殊的是鼻子和肺脏。外感导致和激发的过敏性鼻炎需要用小青龙汤或桂枝附子,或桂枝加附子汤治疗,属于太阳病范畴;而慢性鼻窦炎,肥厚型鼻炎之类需要葛根汤类方治疗,又属于阳明病范畴。但就伤寒论而言,怎么都和少阳无关。伤寒论中有关肺部疾病的诊断和治疗都在伤寒杂病论中讨论了,并没有特定提示其属于六经中的任何一经。 ! N: t, I  p) g" t5 m* b, D

3 Z6 C6 O% H  Q3 J/ ?我们倒不是说眼睛,耳朵,咽喉有病就先考虑少阳病,但如果这些部位的病变病程短,而且是先有感冒症状,后有这些部位的病变,那么先考虑少阳病,而且先用柴胡类方是没有大错的。
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& `( H, f5 z1 `5 k) W(5). 伤寒论中,相对于太阳病和阳明病,少阳病的篇幅很短。但这绝不是说少阳病的证型很少,而是因为少阳病处于半表半里,病邪强则病深入而表现为更多阳明病证,机体抵抗力恢复或治疗得当,则病返回太阳病范围多一些。另外,特别是在太阳病阶段,治疗失误则病极易进一步到达少阳,病人出现烦,闷,恹恹,恶心,胀,寒热往来等表现。由此,我们將太阳病误治后的病症,除了明显归于阳明病的表现,都按照邪陷少阳病看待。  
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