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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴% G+ A8 l8 C- t* \+ }
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼 l/ c6 r& q6 ~, [8 D9 M# r
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全. l' n, i5 X! y" w( j+ h, W
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
# s! D$ k9 [/ M署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
0 m8 ^2 U- g+ [* r: q美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术( D3 v' I8 C) g! }
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
( f1 f. F* t; t消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
3 x% f/ w, ]3 g) A统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症/ B& J4 @( ]: R b/ J
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
3 U! l, Y) E4 E8 _+ a多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全$ Z! Y0 `" T+ _3 X
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
1 B, I) ]9 ]/ P! _由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立1 Y* \" g( U3 r& E
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。0 M" Y/ `: r( r" g
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行3 f5 z) R. r3 g2 |
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没8 b9 i. V% x" v0 k
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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6 x( B% f- G5 F6 @7 m& [5 F. `. j& F 不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不. v9 d. g" x1 K3 R. w4 }
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们% p/ L4 S2 w9 l& j. Z) t+ ^! x
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
" N1 N/ t! H1 F9 @5 w! t0 w! w直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
1 m' c* G6 v" y8 y$ ?米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制$ t$ n! K, @. G! X% g. V- c
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
; f1 w0 b% @7 I# \& d0 s覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
8 B% G% f3 m5 S光不正。
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
( W( B% H2 E: N( Y# F时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
; {% v- A; |: z/ \- g6 `去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
3 e( m% l0 ?; e" B7 N, J" [射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
8 a% N6 B- r+ E! Z1 W7 _. N使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
7 h/ j6 _& ?* \# M+ o6 d% p d清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
$ v T: ~7 p: u7 l) L眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
% {# Z6 ]% ~* z* P0 s$ ]) i6 |3 G镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
% O/ G, ?- @+ @ b使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
8 P- u7 x+ T0 A+ w; N. w则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
, R, W0 v: c1 ~: @/ H, O8 a化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
1 v4 r5 n2 h! U6 Q& ^+ N2 n在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
, A, d# R: u; g) a S8 w5 _* h手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜0 ~9 \! N1 S% P: N# h
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
3 e3 F% m- D7 @0 v膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是! a( z8 X: W8 H' Z1 w$ z. ~
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另4 D, B* Y9 h8 |9 i
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
% U& ^& q, ]% y2 q又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
8 l+ n( D. d5 O3 F# ?. j5 v发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百& e6 c2 b* P) ~$ n
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院8 O+ Z B# c7 I" W8 s8 }
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分* v& m8 p% g- F& K
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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& l7 R( r1 e3 c" X 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切8 K2 z# o. G& V2 B e6 f
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经8 u) j2 z k6 p; x f& y! q+ K4 r
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床5 _8 k- ^$ v3 W+ g. P: W
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不& }0 Z. X$ o- [- l
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手 V8 U+ c9 b# P# S) o: t) X. i
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法3 J2 z8 w1 ^: o t+ w, F3 Z
做出完美的角膜瓣。* h* B$ Q$ f5 ~/ G) r- O5 N: K
6 w( c4 d$ z6 Y( N* Z; N5 E" e 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
2 m; _' J: n5 b9 k; P: v8 H质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
+ b" q q Z5 r3 M, ?置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
* v/ @/ t6 O; e" N湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪! |! O, q$ j7 l( x$ J
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
" s# \0 k; r: `) C( V光能量与预先电脑计算好的有差距。
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" y* o4 t' y( C+ G% C: G. H/ a) w2 ^. a 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光5 N: L( u5 e0 `8 W3 e2 S
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它% @* J" ~& X+ w& Q4 k) D
将逃不过被淘汰的厄运。% n- A; P9 Z3 D2 V" A
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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