对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子

, M( s9 \) v) ?, U( }; M　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
% l! t9 J; [/ Y% x" A
　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
" }, t' L& @8 L# V的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
* H5 A2 u( F* U- L9 l8 c5 Rof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
* ]6 ~" d* ]0 i4 B. I# }0 ^respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
" N- ?6 O# A/ n# N. Cgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
. G1 H# w5 p5 ?毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
' R6 r) s4 F( d
　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
  D( _/ ?/ g$ a- A" H& T人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
  \9 `% E, o: v) J7 T4 b" S
　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
4 K4 q3 k, T! ^上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
/ b; W  z) F  l" b. m" F5 c部等部位的继发细菌感染。
8 s" k2 ^. X" T) i- l
0 Y. B. @2 n# ~; T; C! b* n) a( r- S　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
5 ?/ {# L: w* ]" y5 i/ }( N& T3 z和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
- J4 R2 D+ z7 ^6 \/ Y痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
% m( o5 T, r. c5 ]0 r# [
" y3 K) p  o4 a0 K7 i2 u( B; ^, E　　普通感冒要不要用抗菌药？

5 c% w8 {+ _1 h/ R" L$ z; ~　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
! J" U0 R4 Q8 b' m
　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
! Z7 m3 |+ g; y* `* Z7 \除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
7 }- ~* z' V# H因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。
2 n- p6 K3 N5 R* W+ ]+ \- v" Z5 M
　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
3 B0 v, ?) q$ i. ]' H% u1 M几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
; b) N- W8 ~  p0 D1 k难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
$ S# Z1 {+ a6 n2 S: j“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
; H7 R2 C/ T4 F+ v1 O3 Y% @" @3 k但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
  t. o0 l- ]% A3 D% M1 C, I- K8 l感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
& P' {% E6 \8 F2 U常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
+ h2 G0 e$ ^9 G  j间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
3 m& y% J: y* T' u% h: X展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
7 R1 l0 A- R! P
　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
+ `: [2 D! \1 f" b后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
- i6 e0 n5 y1 h: C; z9 S/ N& q发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
( b2 y3 K' X7 f) e可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
: {1 J3 Y* o0 B- f5 `* j. e难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
- \  Y& i* H- H. ]( m9 U是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
' k" X1 v, A- l8 ?9 A生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
3 n" ?  X# E8 {/ L5 I的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
8 i5 @+ ~  |3 X! n5 ^7 H. b炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
. x* k2 Z$ j* e1 j  K: j# c5 w- D
  p+ P2 {* z) W+ F1 S# t" B  U　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

' w( V1 r2 E2 ?. K* o& F　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
( d9 ^& o7 W; p, ?应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

) I0 Y" M7 T' f( p　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
1 n3 i+ @7 U) G患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
: o9 \5 R5 x! B不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
: _) u) F" f2 i! U+ J不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
' A  P- T, s1 A) e* R理直气壮拒绝此类不当要求。

9 ?- }/ r9 `; X2 m8 u9 R　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
0 p" t9 y/ @! {1 Y5 Z# H) w尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
. r  T% x" W+ }0 B% T5 i* M出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
$ l& G1 Z1 c* t7 ]; ?其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
# O4 c4 o% g2 A韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
9 _6 y: ~: N+ V林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
4 u4 G& r2 X! r( _  s7 q" ]1 G# y0 l有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学
- J- `) I0 k8 n1 |0 a: {3 I0 \
9 |( i+ f$ o+ i1 j; z　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

3 a( h5 h  g- s8 F8 p　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
- {+ L2 b; i4 B) _- ?
　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
2 x8 u/ }, W; w/ X思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

$ S5 |9 X& T! ^- m　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
2 P( C! `1 e9 \循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
8 _( K5 W3 a9 P" ~5 ~5 X领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
4 X  K+ ~0 M" x/ ^$ Y科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
" Z& i" c/ U" t9 k
　　专业内外的互动

/ j' x8 e3 g) [5 I0 O( G: r. t　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。
4 |9 ?' h% d$ ~6 d
! v. L; v$ n/ C& j6 L　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
; F% u2 p* w7 P7 y; T) R人、害己。
/ o( o: }2 `/ U- H: T
$ M1 X( O0 E) [; p$ K/ d(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008