对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
2 B" Q, ?9 x- g/ h3 C5 g一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

' p  N/ V) _+ q1 N　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
8 E. L+ {% G8 O# U! K) _6 ]的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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　　什么是感冒？
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8 \' q* y9 r3 k1 n' z1 L　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
; J! {  h; }* o8 o5 mof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
) \* s, [7 A+ c3 ^, v2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
( U+ x+ v, S1 q) L2 Iby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
" Y# Y! Y0 X  r( Qrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
( p3 f; ^7 I3 {3 E, E0 Simplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
1 ?! W4 g% T: b) k0 Z) C的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
7 [  Q& X: G- R8 h. d+ Z窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

* Y5 U* E1 h; c- L5 S　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
: g+ V3 J( T* i  u人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
: u# `. a9 Q% ~上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
3 E8 A0 e. t8 A# L. `! E- _$ D2 _- Z部等部位的继发细菌感染。

8 p" X4 e% j6 C0 O0 F; t　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
& B1 O) P2 |  m痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

) C7 i$ n4 Z( Y6 V7 \　　普通感冒要不要用抗菌药？
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, z0 q  t7 N" c: J0 C  X　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
! n5 F% H( j4 U
9 C9 N3 J6 w& T+ K' o' R' T6 t, U　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
' @/ z9 C6 i1 p: s6 k; f- ?除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
( P* N# ]1 K; O7 p# C因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
, L8 o5 A$ Q4 E9 \+ J6 W- T3 k容忽视。
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9 b- F3 m! `4 X' p* m　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
: m& r- g9 F- e/ U几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
7 Q/ @, l/ p: Y( i难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
6 \5 P9 f; B, ?# [8 F“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
* l$ A0 a8 ~4 f6 q* w3 b但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
1 Q( \! i: a) A, E  V感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
) `, Z0 ?  S( t$ m' @: ~- |常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
! g% Z; j# H( n* X/ K1 E: ^间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

. s3 b* ]) g! B; B& {  ^　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
. r' F# ^" C- `6 ~) q发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
3 U: b; k; v) m; z7 ]3 v! f6 W病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
. ]. g, h9 ]4 X( l动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
0 O" h  C# K$ L( @2 t: A可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
9 `! @9 n  D; Q是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

# t! R1 q+ t* Z' W, g　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
2 K3 T" Z8 K; O0 G+ ]- r& Y: s4 [的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
( |( h" x3 r2 k5 u' j评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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9 c$ b1 k( w% t5 S: w　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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  N  I" p+ e* \* Z　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
$ j8 p, ^: {, y% j! Z9 K8 E- t应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

4 @+ w4 Z# D8 |/ H, ^: k　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
& m/ c! W* X! y! `患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
7 d. M9 ]* u7 o7 J; v+ T. e7 A不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
* E& H7 r  D3 W0 h8 Y% C不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
1 p! i4 h% i9 s0 F德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
/ `- w, j% p8 \9 P2 D& x2 Y/ M理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
1 i/ D; V/ W9 O' b  ~尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
* K* j) ]; w! g, |7 a% z4 H. Y! ~! M如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
; y% v; o' Y2 x$ \- O# G良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
7 o0 ~4 T  [' w& ~6 X采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
4 }8 H) u2 p! w  }$ g1 U# f% ^0 k升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。

( e( f. \& D/ K, m( W7 [2 ]　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
( R6 k! K1 n  i$ N" _( }利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
, o- M' H! _9 N1 i4 b. w$ m很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
$ X2 h$ L* Z8 j' u( C2 j" H: ~的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
" c8 e7 ~6 `" M* ^! }: t; p林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
8 S3 x0 {: {5 \3 N有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
/ `: V. [: x( l. g( [利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学

- ^- m1 E% \3 a1 y3 c% u" B8 q　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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6 [' j" e1 q% l- P$ M" e　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
! A- P; n  N0 n2 b0 u) F问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
1 L+ s& }3 y* L" c& Z0 _% u! n% U菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

8 z3 ?, w4 c  O　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
1 T" J, L: w5 _& ?. C: m爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
9 n2 X- F  g2 `/ Z) v" r+ X循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
, C2 R: W" e! I. m7 p  s领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
, e' V6 x& C0 v7 b题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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　　专业内外的互动
" N6 d" O& K6 x( ~* ~1 m
; b7 C' E: y8 H, {2 N　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
$ r$ z7 D- ^, c& u' t' Q* f# U技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
6 ]% b6 j5 |- k1 ?至奉为圭臬的作法。
; l* v  e' P5 |1 \5 u4 m( f
+ x9 Q; U% a9 p( H7 `　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
- D4 `2 }- Y9 B# y/ ?自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。
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(XYS20080418)
$ m$ k( M: p  _8 H5 `% L: V; uhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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