对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
+ @7 U2 G4 D3 g1 s. B
6 r6 R, r! d; I/ K7 N/ x　　Linchuang

: t: V: P% y6 L. c7 D$ W　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
1 T+ l" H6 e% b* h6 D1 q一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
/ K( T) c! @: r* Y: R规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？
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: b' d  d. V3 F9 u　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
! x" R8 ]5 f6 O4 X, ]/ {# N学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
+ D& @8 D, u! ^9 L# q2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
. S; b7 z0 V6 B! S2 P: prespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
7 S, z! O6 Z8 y5 c7 q- D  n( a: Fimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
  P3 I' A! a4 {5 Bgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
' A& k+ N4 t3 w, |& o7 Z的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
8 {# d9 L3 [, }! U) j2 x通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
4 n5 \; v" r( K1 m窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
6 _. M3 O- u: ~* K5 e毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
. m/ }# u' G1 t6 h8 ~球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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# W0 G  f. y- o* c6 a( G7 W　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
部等部位的继发细菌感染。
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) p* Y; L9 B* ?0 \" \. Y8 _5 }　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
) i& ]6 q6 T1 J$ j+ K: V和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
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. o* K1 y  C5 Z; q9 P% a　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
6 b1 ^! H+ j- v' _) t: e2 Z; K8 z- j除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
- t4 P% ^! n2 @) V% K% ~2 N容忽视。
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　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
% b3 U/ n$ A. Y8 q几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
  c& q0 o! k2 ~1 y4 C难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
! t( f8 h, ?) F8 ]: g! Z感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
/ A# _9 Y3 ?$ V3 U9 q: l. Z常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
* H7 z  i* G* S间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
4 |4 {% ~7 G: f% z7 q$ x! X' o展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
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　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
2 W! j& o/ ~* W+ ?0 [- W发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
4 L+ P, C; w, d' `3 j病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
1 _7 e) _3 F% j" T难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

! \9 o' ~  f5 Q4 l3 H' b　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
* b- ]9 q, O7 w3 P. p评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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" L. n2 Y' Y1 U; _　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
6 A) ^2 Y$ \. Q; x) ]5 T4 u5 R# J
  R& z) m4 z/ W& Q　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
3 H3 D2 X7 P/ [% |9 ], ~* \应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
  H' x( H5 M+ ^$ `& S不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
* M/ L4 E& W1 T; U7 I) h) U理直气壮拒绝此类不当要求。

$ m; D" ]" ]% m　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
  Z; w7 T6 L% g9 J- E. ^! V尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
' h. H, O% S2 H+ k入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
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% A5 w3 k4 t% i1 _  j+ y: m6 |　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
4 q4 _; q3 X/ n+ I. ^其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
% c( Z* ~8 k8 ^很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
4 H: t- T$ c9 M& Z8 d5 m1 X有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
$ Y! I. m2 i' N! {$ m利巴韦林（病毒唑）。

/ Y6 {2 o! i# H# r4 D　　关于循证医学
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　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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+ p: L1 K* G$ T9 {4 F　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
  a3 Q$ _1 M9 U( p. P/ Z3 k, v* ?问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

, H: @6 J# f- X" g( V8 u0 M$ a　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
- v4 @7 L8 c  \" h* l为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

% M& j) |$ ^5 b! W; H6 ^4 H; v' R　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
# U2 Z! Z  I. U7 Y( ^1 e循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
& n" j5 D- D' Y题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
- v/ _( t  U, y/ |) @' H9 @的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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　　专业内外的互动

  ~7 ^- T2 ]* U' W7 H3 b, G　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
$ x$ g; r# L. ~- H/ X% b& d; ~技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
0 q# s6 N$ Y; m- z批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
; F" P: {+ F% J- }  ^7 u至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
! ?4 K8 [1 S8 F$ @6 c( s& U人、害己。

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