经方众谈：（15）桂枝去芍药加附子汤

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15．        桂枝去芍药加附子汤
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桂枝9g 炙甘草6g 生姜9g 大枣l2g 制附子3g(先煎)

! L! D) C1 ]0 b2 z6 ^! K上5味, 以水1400ml, 煮取600ml, 去滓, 温服200ml。   
' g: X: _. l" o+ ~' g" @$ H/ R功效)温里复阳, 辛散阴邪。  
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$ V4 D; M7 f# s& Y主证；胸满, 脉促或虚微, 微恶寒, 苔薄白。
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1 S% |+ s" u7 z1 m& n副证。恶风寒, 发热, 汗出或无汗出。  

2 w: {0 _9 ]8 p$ _* m) \7 s! c(临证加减)
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1．本方加全瓜蒌、薤白治胸阳不振之胸痹。

2．本方重用附子(15-30g), 治胸阳不振而有寒者。
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$ p( f5 S4 z/ _5 ?) `2 ~- \2 z/ K. ^桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,仅一药之差, 但所治不同。前方证之胸满, 乃胸阳痹阻之谓；后方之胸满乃胸中阳气不足所致,可见虚实之异也。从病情程度上讲, 后证重于前证, 意在温经复阳之中解肌散风, 忌避重伤其阳。更为具体的症状, 除脉微恶寒者外, 兼有手足欠温, 形气怯懦, 气短心悸, 舌淡苔白等症。临床中对于胸病, 包括《金匮要略》中的胸痹病, 如果出现了胸满, 或者胸痛彻背, 背痛彻心, 或者气短, 或者咳逆, 只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的, 桂枝去芍药加附子汤都是有效的。

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4 ?4 P: v6 ?7 r4 c! ~桂枝去芍加附子汤可以解决胸满,用来治疗胸阳不振型心脏病, 效果非常好。

1 s3 L* s# I: V$ G" o+ s判断患者是胸阳不振呢？只要舌无热象就可以用。不一定非要看到舌边齿痕,不一定要等到舌头多么胖大, 不一定要等到他吃个饭汗哗哗的流, 不要等到这么严重才断定病人阳虚。要防微杜渐, 不能等到阴气弥漫才采取措施。只要舌头没有明显的热象, 都可以温阳。
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, n  n, O) n, U  ~3 P& C" m( o临床即使有轻微的火象,也要仔细辨证, 不能轻易给病人下火。…… 只要找到有一个地方呈阳虚迹象,都可以用温阳的药,就不能随便用清火的药, 这是辨证要注意的一个细节。
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第二个,只要没有火的,只要没有明显热证都可以温阳,有一分阳气,则有一分生机,阳气旺盛机能就容易恢复正常；阳气不足的话,阴气就会弥漫。这是临床辨证的一个小小技巧。
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