对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
( W% x+ d( `" h1 v  a" g7 e一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
. P0 |* w/ h5 S9 b% t6 S+ w' n+ t规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
+ A% G: E  c2 e$ `5 A* j以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
! I( y+ ]1 r* I& ~6 ~7 T- W( v" x3 `的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

8 x4 s7 a* p6 _( l. D: H3 T　　什么是感冒？
4 T, F+ p% t! _# q/ o4 s$ k
" J( A' b/ {9 z! d　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
$ B" s& M3 [1 p' ?: c2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
3 V, v# J( P/ K; I/ D1 s! N4 lrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
1 f5 b" g4 M, k) Y, e4 Limplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
/ F$ Y8 a  o, {8 Pof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
# y' B8 G( U4 d的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
- b8 M2 S! r: ~' [* j( f2 `: Q窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
& }& u2 R2 x% Q4 @7 u- a" D人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
4 D: {5 D6 C/ m0 P4 p$ n$ U
, K/ p" ?6 E% C" h8 p; x( c/ Y　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
1 c; ~+ o/ B' u7 w+ D' I. _9 _部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
9 H( y9 G2 ?+ b  a- D7 w  Q& q且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
- f3 o0 v" L0 ?和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
4 V" `7 P; [  x5 D3 r痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
0 i& Q8 a0 s$ K- B  T# w2 F% u
- y* \: ^& }  i4 X. ^' J　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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9 I% }- x0 g6 e# f8 U9 M) S　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
6 u* G: t$ Y- C0 o; F因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
: D0 Z5 s& y7 p/ M, m容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
* ^7 o" U! r; l( s0 ?难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
* ?: i4 s: a( R: `/ [3 |“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
. N# z3 i( b# a. l# e感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
( i& A0 ]5 I2 i. I+ Y常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
! P) n- T- Y& u6 _( i: e: t& {  `间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
, c' W/ ^/ W* v5 h8 k- C" X展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
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& i- C) P% L5 @  u- [$ ]' @　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
  q8 Z+ E# n3 A  _# n发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
, U! J. B7 {3 T7 M+ P动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
  p2 Q' K( u2 k5 X* K6 ]可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
% V/ Q1 d% S) w- k4 p难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

3 }% J/ o. H: e! E0 ^& }! {/ v　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
0 y8 q. ~( k! O感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
, u: Y6 x5 m9 ^1 ^4 F; u0 D  C评，有时是把其他疾病误作了感冒。

, a& {8 }2 ~; C" F& |/ d　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
( s6 G. n3 e% r# l应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
. [6 P- J7 |0 k. [$ [: U6 ]不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
( ~! A* @! t# x0 a' p3 p1 q德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
; I  L1 n4 R7 i理直气壮拒绝此类不当要求。
8 @; }2 T1 z/ y* t! B( C; T3 P
  p3 H9 W7 F7 e, v+ \: N3 r　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
  M4 b; G7 Z* E染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
6 _7 e- Q: C. D( R4 q% A. {7 r尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
( K. t# N& [" k5 o, t6 z如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
1 p- x* C4 K" S) C9 H5 w& H2 q良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。

　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
* ?: Y5 h' F) j' u呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
  W# R; g9 \6 s0 ^" H) Q1 O韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。

9 [- O, {. j) d　　关于循证医学

　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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+ }  J/ z+ L: I　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
0 |* _7 q# T* h3 a& l问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
& N1 Z, Z' \# f: k; w( @尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
6 {; |5 _" f# g  _菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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+ b" t4 `* B9 o　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
' T5 z9 e, k, E2 U9 Q# @& Z1 u  j2 ?思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
! v! Z* N1 o% u爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。

5 S- @4 k8 l5 D5 @* O% `　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
1 v5 l1 F" l' @  A4 X: z1 K领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
, j0 s$ _- a% s; c题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
* D+ x! x+ H( V科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
7 O9 y$ p  e6 o# n+ j/ `( R的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
8 ?) @! C, q2 F4 D7 @8 k' s/ [
3 e* }3 j6 p5 U9 A8 T" H6 ^　　专业内外的互动
  ^* y: Y+ g  A) `2 G" v( P
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
$ r1 b5 L5 G4 J' a& f6 h: F5 `技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
+ d& @7 M; P4 A, }) ]7 s2 z: N批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

4 p5 h' H' y( @' p$ @　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
1 p8 o0 d$ Q* M" z自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
$ r( r" O& m- N7 i9 N: ~人、害己。

, B) `" b" f4 B& q) V4 ~$ b0 F5 a; |(XYS20080418)
+ V5 P* r2 }; }8 |. ?& lhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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