对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
( l; C3 Q5 I9 Z; v7 y
　　Linchuang
0 z, H5 s! \% H! e- ?' u3 a
% b2 I+ F4 q. _; V2 Y8 F　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
+ ^0 G0 ]: L7 F9 k一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
; p: `/ v$ X9 i! W1 y以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

7 A* v# H- v7 u6 B4 g  \2 B! b6 S1 A　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
% U% W* g4 b9 E& Q
5 W4 j7 c1 `5 T- F2 O' a- J- w6 z　　什么是感冒？
8 L" ^5 N9 }8 l5 f# s9 `
8 H) o( L, m6 [' h5 ~" n: k　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
5 C# V; K2 H3 l0 V2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
% h9 x5 W" G4 H# Dby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
3 o9 ?4 E9 _4 |0 G' C' [  {respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
  z6 r. f; C0 A& X的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
$ L2 j7 S# |$ i; \1 o通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
6 w* w1 m! w, m( f) n
# H8 Q( S& ^$ E- }* _! c　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
  K3 b" ?  n5 g4 A  X
) C4 T$ \2 m+ y4 a　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
6 p1 ~3 ?; O1 b5 Y0 x+ ~上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
3 C+ {9 T; {0 g! t" H: ]部等部位的继发细菌感染。

/ y7 n4 ?. H# ^: H　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
* Q1 n6 W4 S$ T( S! a
　　普通感冒要不要用抗菌药？

9 @- f: P2 d' H2 [# G( a　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
; ~9 K  ~3 T" a$ p" z8 E* s! a因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
. \6 N/ E! y" Q5 v几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
* ^6 ?8 E! T, |* M+ U0 B7 e难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
- ]" k, U5 J) J* @" r3 l“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
2 c3 X" ^% f, `8 X常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
+ l' D* |4 N3 T1 }9 F间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
& |1 _' w! Y8 G: y  b7 `' z" s: V7 z展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

. ~/ k9 w, m# [: N1 u+ `　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
7 W2 U. l! p3 q! c人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
/ k2 [  w. u$ b, I4 K动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
+ R5 _8 p6 r# M' x4 ]生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
; h6 t  R" Z9 o' d: S感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
+ f1 E' b2 b+ D* w; v+ |的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
8 m/ o% I- c' L# m1 X- @3 F0 l炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
4 X, k7 }1 {. c
6 H; Q5 Q5 J8 |, x6 Q3 d: C2 M/ a5 w　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
# Z* t( k: x/ m" Y应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
  R, r4 @3 L/ E% |$ O1 Y+ w3 t
/ m2 q- p0 \2 w! w; J1 Q　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
+ ]# ~/ v3 c6 z1 W患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
; B1 E. A" f* E, _3 f+ C6 e# s德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
6 @! o( Y) g( m& c理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
) o! E: Z" ^0 v+ n4 y+ _0 o, Z染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
+ Q# S1 r5 j7 U0 x0 h! x- I入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
+ t; R9 R. q% t+ f. A+ z升，造成严重的公共卫生危机。
5 v8 Q1 V- g: O$ m3 d
　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
* N# L) e7 s: J& w  x" l/ w# s
# v6 b/ N! @. m; T　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
& Q  `  @) }6 L很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
. W5 ?! P3 a4 y! F8 k韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
  f% y, q6 a8 U! _1 y( J4 W4 Q细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
  ]8 p! W# @% {的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
. Z: ^. [5 Q; G4 T2 u林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
; L& U, D) O# \; g有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
5 R: b5 K, X# C1 c. ?利巴韦林（病毒唑）。

) e$ Y- ^# Y2 H* r　　关于循证医学
$ L4 C" o' h* t) \6 \7 }
　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

6 l2 z) T+ x# x6 j3 k& K　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
7 a8 x5 e, v' [- B  f8 E% p! I, Y) ?菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
. }9 r5 N2 K5 F6 ]  o4 G+ m爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
% J) D. r& ~! |. H) V
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
7 E$ S& R- [8 b1 T题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

　　专业内外的互动

　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
9 E8 |3 x+ @+ h" |) A9 o, J& U7 K技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。

(XYS20080418)
: M9 X( v% h9 X! bhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008