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经方众谈:(27)小建中汤

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发表于 2018-9-10 18:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
老杨团队,追求完美;客户至上,服务到位!
27.        小建中汤- b+ I0 C& {1 M9 C5 k9 A; g
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桂枝去皮9克(3两) 白芍18克(6两) 甘草炙9克(3两) 生姜9克(3两) 大枣12枚 饴糖30克(1升)  9 z/ t9 K9 O6 t5 B4 J' H+ k9 z! I

& }& b2 G( ^) u( U+ J上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服。现代用法:水煎取汁,兑入饴糖,文火加热溶化,分两次温服。2 i2 R) T7 r* _% F& `: L9 C3 q
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上七味, 以水1.5升, 煮取600毫升, 入胶饴, 更上微火消解。每次200毫升, 日三服。
1 ~2 S7 W& w  @0 o! S温中补虚, 和里缓急。
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5 o* A! [8 [1 T+ Y/ ^4 @5 j虚劳腹痛, 温按则痛减, 舌干苔白, 脉细弦而缓;或心中动悸, 虚烦不宁, 面色无华, 或四肢痠楚, 手足烦热, 咽干口燥。
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本方证为小建中汤证更见血虚者。不限于妇人产后, 凡不论男女见血虚腹痛时, 皆可适证服用。! S. G1 E- L7 q  Q( e
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【方义】
; f8 A5 ?* b- o4 }" b; H所谓「建中」即强化(建)体内(中)各种体内活动机能之谓, 而用于脾胃虚(消化力低下)与中寒而荣卫不和(血行不良及代谢衰沉)者。故有大、小建中汤之设, 皆以里之虚寒为目标, 惟大建中汤证比本方之主治证尤为甚者。本方即桂枝汤倍加芍药, 再加饴糖而成。因本证虽为中虚, 但表尚未和, 不可大补, 故用桂枝汤倍芍药, 以养正驱邪, 而佐以滋养强壮兼有缓和作用的饴糖, 为之温中补虚, 并收和里缓急之效.! n  s( m6 \( p5 L) Z2 f; q* G
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【辨证要点】
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1.        虚劳腹痛。
" X1 D3 \1 g# k2.        腹软喜温按。
; l) B& K& j: H, T0 W+ w' h3.        心悸。
2 d4 r- z: |" p5 A$ I5 o$ n4.        面色无华。. o1 N1 j  k( t
5.        纳呆。8 C  W" a6 @/ ]- n+ w8 P
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【加减】2 S- k8 o- f* D
1.        气短胸满:加生姜。
+ Z; Y' y5 Q% V5 ?- r! k2.        腹满:去枣, 加茯苓4.5克。
* m- q, a" C  B& z3.        气虚自汗:加黄芪、人参。
' w( s$ V, @' n5 |* a2 G8 S3 j4.        血虚:加当归、川芎。
, f( X7 F& }8 e/ E5.        肺虚烦躁:加麦冬、五味子。
& V- p; M9 I- {& g4 V7 G7 ~  \6.        心痛:加延胡索。
% _& S- W7 V7 l- t7.        虚热:加柴胡, 地骨皮。* u% ^; @0 o& c4 t  I8 X& w& [
8.        盗汗:加小麦、茯神。
) t& Q1 D! S& {: a9.        咽喉肿痛:加山豆根、桔梗。
8 @9 G8 n2 O: A5 c8 a; `10.        幼儿气喘:加杏仁、厚朴。- x; n+ |* |1 Y. [, j5 T, u
11.        妇人虚损:合四物汤。
7 h. n! n* R% t2 y12.        男人虚损:合四君子汤。7 L- x5 Y; q5 u8 t5 k  X
13.        胃内停水:加半夏、茯苓。
( p  \* K; d! Z6 U; [6 P14.        失血:加地黄、阿胶。
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5 g- z5 g2 V3 Y! e3 z  k. i【注意禁忌】嘔吐及中滿者慎用。
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【仲景原书条文】
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, w5 ?" U9 q! H9 W《伤寒论》第100条:伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤, 不差者, 小柴胡汤主之。
* P- Q9 O3 @' @' l' e) Z《伤寒论》第102条:伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之。
5 c3 F. S$ q- F* ]《金匮要略•血痹虚劳病》第13条:虚劳里急, 悸, 衄, 腹中痛, 梦失精, 四肢酸痛, 手足烦热, 咽干口燥, 小建中汤主之。
( k7 O* `! T: b) N7 ^/ f《金匮要略•妇人杂病》第18条:妇人腹中痛, 小建中汤主之。
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4 z# P8 H9 V$ N$ e+ I3 v【現代應用】
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本方增强心肌收缩力, 缓解平滑肌痉挛。用于虚弱儿童体质改善、夜啼、夜尿、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡、胃下垂、三叉神经痛、偏头痛、痛经、更年期之病态、眩晕、黄疸、脚气、胆石症、心悸亢进、低血压、阴萎、遗精。  F+ Q( _& [- W

# B- t. C/ p3 k: A7 ~6 M【小建中汤方解】
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2 h! ~& |) s# E此为温养中气, 补益心脾, 调和营卫, 缓急止痛之方。临床使用着眼于虚寒二字, 以腹痛绵绵, 喜温喜压, 得食痛缓, 舌淡苔白润, 脉象虚弦为目标。! e: ], g8 |8 J# M% l. k" t1 l$ \

. F, B/ D, L8 m$ H& z本证以心脾不足、气血双亏, 阴阳两虚为特点。何以既有咽干口燥、手足烦热之热象, 复有腹痛、喜温畏寒之寒证?徐忠可《金匮要略论注》云:“元阳之气不能内统精血, 则营枯而虚, 里气乃急, 为悸、为衄、为腹中痛、梦失精;元阳之气不能外充四肢、口咽, 则阳虚而燥, 为四肢酸痛、为手足烦、为咽干口燥。”似此寒热错杂, 异于黄连汤、三泻心汤证之寒热错杂, 故非寒热并用可医, 唯从健运脾胃, 温中补虚中求之。; Y) H: o6 x* R1 j; n

) D% f% `# p4 N《灵枢•终始篇》云:“阴阳倶不足, 补阳则阴竭, 泻阴则阳脱, 如是者可将以甘药", 此饴糖为君药之解释也。尤怡亦云:“中气立, 则阴阳相循, 如环无端, 而不极于偏。是方甘与辛合而生阳, 酸得甘助而生阴, 阴阳相生, 中气自立, 是故求阴阳之和者必求于中气, 求中气之立者必以建中。”中者, 脾胃也,
8 Z, v" F8 c' _2 [4 O为后天之本, 居中州, 运四旁。若中气得充, 脾胃得健, 自能化生气血, 以滋养脏腑髓脑、四肢百骸, 调和营卫, 扶正祛邪。小建中汤可引阳从阴, 引阴从阳, 使其平秘, 则虚劳诸症自失。故诸多慢性病, 呈中焦虚寒、气血不足者可从脾胃着手, 投本方求效。
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; A* P2 U( O( j+ _5 J1 O# [7 q5 Q# V中气不足, 脾胃虚寒, 可由饮食不节、劳倦过度、大病、久病、或攻伐太过、滥用抗生素引起。临床常见脘腹疼痛、憋胀。疼痛特点为绵绵作痛, 喜温喜压, 饥饿则痛, 得食可缓;憋胀特点呈坠胀, 站立或活动则甚, 睡卧则缓。腹诊时腹壁柔软而薄, 腹直肌紧张拘挛, 心下、当脐动气应手。此外, 复有诸多虚寒、虚热证, 如面色萎黄, 或苍白少华, 畏寒喜温, 体倦乏力, 不耐繁劳, 精神萎靡, 情绪低落, 心悸短气汗出, 劳则加剧, 长期低热, 颧赤少寐, 饮食无味, 消化不良, 手心热, 手背、手指凉, 咽干口燥, 渴不欲饮, 或渴喜热饮, 小便清长, 大便溏薄, 小腿转筋, 舌质淡嫩, 苔薄白润, 脉弦细缓等。) i8 z3 v. `# C4 f: F% I3 S$ I

( o& q9 N& B# E# L饴糖甘甜, 补虚健脾, 本属君药, 多售于冬季, 夏秋难得一见。余临床常以糖果店之麦芽糖果, 或调味品店稻穗麦芽糖, 或甘温之白术、甘平之山药代之。若二药合用, 健脾阳, 益脾阴, 亦可收怡糖之效。% [( D7 w8 A/ Z& m7 f* Z( c

  q2 ]; ^5 a& _. W$ F【类方】7 R! o, F9 c* l9 y7 H
1.        桂枝加芍药汤:同可治虚寒腹痛。不同者, 桂枝加芍药汤证表证未解, 气血不和。小建中汤证以虚劳为主, 绝无表证。
! m( k: s1 V9 h4 V! _! P2.        理中汤;同为温补中焦, 治虚寒腹痛之方。不同者, 理中汤偏于温中祛寒, 用于止吐止利;小建中汤偏于调和营卫, 用于缓急止痛。8 i8 U) V! Z# Y2 M) f
3.        桂枝甘草汤:同为治心悸之方。然桂枝甘草汤证之心悸, 为汗出过多, 心阳受损所致;小建中汤证之心悸系脾胃虚弱, 血气不足引起。- H+ R4 t) }7 q

( ?  F3 t; n3 V+ ]* f; s, J; R7 U【小建中汤临床运用】
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" x) x% A% b5 K/ u% K3 c1.此方治痢, 不分赤白新久, 但腹中大痛者神速, 其脉弦急, 或涩浮大, 按之空虚或举按皆无力者。(《证治准绳》)* h2 S" ?9 B' T* d2 l9 g0 c; @! ]& O* g
2.月事将行, 必先腹痛, 脉虚, 此多属血亏, 本方加当归。(《经方实验录》)+ a. {1 ]/ f3 I
3.不问男女, 或急性、慢性疾患而发之腹痛, 呈贫血虚寒型, 按之则痛减。或手足冷, 心下悸。腹痛, 时喜屈卧、喜温罨、手扪。着寒则易痛, 脉弱, 遗精, 体温不足, 畏风寒, 神经性衰弱体质者。(《古方临床之运用》)2 y+ x' E! a4 j4 T" j6 q
4.消化不良, 胃弛缓, 胃下垂, 胃或十二指肠溃疡, 慢性肝炎, 眼睑下垂。(《伤寒论方运用法》)) _. n7 o! t! p' w  N! X! b
5.便秘九年。产后加重, 腹隐痛, 食后神疲, 短气乏力。(《辽宁中医杂志》1988;4:29)% N' K* V" \) B) ]- I) J
6.高热不退。兼渴喜热饮而不多饮, 小便清长, 大便溏薄。(《陕西中医》1980;5:35)$ @; E8 _$ R2 l( Q1 y) `
7.消渴。症见面色不华, 小便清长, 舌淡, 脉沉无力。(《湖南中医杂志》1991;6:34)" u& }7 `; n6 X; s
8.半身不遂。伴肌肤发凉, 汗出恶风, 舌胖大偏淡, 脉沉迟。(《当代医家论经方》)7 j0 h4 C, n3 ^: C7 `
9.胃粘膜脱垂。症见饥饿则胃脘痛, 怕冷便溏, 汗出恶风, 脉缓。(《经方传真》)% k. F, V- o  `2 A
10.合附子理中汤治40余日未便, 20余日未食。其人无所苦, 唯脉结代。(《余听鸿医案》)
4 c  X7 R2 c/ c9 Z. r% j11.发热无汗, 屡发散, 汗不出, 脉弦迟, 面白露睛。(《谢映庐医案》)" x5 x( p7 W( E. ^- U8 z8 G
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名家经验谈: + m' E% J2 b. K

1 g- z+ F) F! n笔者于临床处方中, 用小建中汤、黄芪建中汤等原方的概率非常多, 凡是脉浮而散(即毛脉)者多用, 服药三剂后多数脉都会沉下来, 并且有力。从上一病例后, 笔者便用心观察, 凡处建中汤类方之患者复诊必问其睡眠情况, 而大多数患者均反映服药后天黑特别想睡觉。于是笔者便想若是如此, 那么很多失眠病人其失眠特点是晚上躺在床上就是不能入睡, 用此方就应管用。笔者便在临床细心体会, 凡是夜晚入睡困难之病人多数脉搏无力, 多浮取或中取有脉, 稍用力即于指下散开, 于是便处黄芪建中汤或小建中汤, 疗效很满意。若患者一直未服用安眠药, 多数三剂后便睡眠大有改善, 即使是很久的失眠亦会很快见效;若已长期服安眠药则疗程较长, 需逐步减去安眠片的用量后才会见效。" X7 P$ w' m' K0 V5 `% [$ Z4 A

7 b3 |0 k3 Z' l# u$ k- A* c) v入睡困难之原因在于卫气行于阳而不能入阴, 只要使卫气入于阴便可安心睡觉, 而调和营卫最好之方当属桂枝汤, 其中桂枝辛温, 芍药苦平(据《神农本草经》记载芍药苦平, 且从其性味功能和采收加工方法等分析与现代赤芍相吻合, 而非白芍。)两药相伍, 辛则散, 苦则收, 一散一收则营卫调和。若加大芍药的用量则增加了收之力量, 卫气入于阴之力量便增加, 即能入睡, 同时加黄芪、饴糖之类补中之品使脾气健运, 则独行于外之卫气更有力量入于阴, 卫气能入阴则可入睡, 无需酸枣仁之属来画蛇添足。
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. ~/ F; {+ ^% |8 }小建中汤之适应症为虚证, 凡实证皆不适应, 故临床常见失眠中有以下证型者不可用:①虽失眠但白天依然很兴奋, 烦躁不安, 便秘, 脉实而有力者用之无效;②入睡尚可而睡后易醒, 醒后不易复睡, 且多伴有肝郁症状, 脉弦者亦不可用。
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其适应症为:入睡困难, 常辗转反侧就是难以入睡, 不烦躁, 多伴随白天没精神, 乏力, 不喜冷食。脉象为辨此证之关键, 其脉浮取或中取有脉, 稍一用力脉便向两侧散开, 脉很软, 且摸到这种脉的病人多数入睡困难, 舌质多淡。且这类病人还有一共同特点:手心偏热, 手心的温度高于手指。' O9 N/ `  w0 d: _5 J

6 M5 S( Z; ~$ U( o9 c1 J7 |6 h郝万山:27
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7 ]  I" u8 o! ]7 U& U- d  I饴糖这个东西,有补气养血的作用,有甘缓止痛的作用,这里我们应当注意的是,饴糖不能够随便用其他东西代,用蔗糖代是不行的,用蜂蜜代也是不行的。0 t& v+ {, b) O: _* A
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小建中汤温中补虚,和里缓急,补益气血,除了治疗心中悸而烦之外,后面我们讲少阳篇的时候会提到,它特别能够治疗气血不足,腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛,治疗虚证的这种疼痛,是有很好的效果的。
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- s( \/ U" G0 r经方用途,有对症状的,有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药,是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急,悸、衄、腹中痛,梦失精、四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰,属慢性衰竭疾患,病情复杂,病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗,体力衰竭者,均可以虚劳论治。
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本方中重用芍药,有芍药甘草汤之义。故体质虚弱,经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛,但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂,有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗,阴液不足所致,“悸”、“梦失精”也只是虚性兴奋,而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足,缓解消耗状态,从而达到改善体质的目的。我把小建中汤当作保肝药看待,常以小建中汤治疗肝硬化腹水,证见消瘦、大便干结、脚挛急者,本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外,根据“男子黄,小便自利者,当与虚劳小建中汤”的记载,本方也可用于溶血性黄疸。在儿科方面,日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质,我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛,但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务,在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方,则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛,但越是运用广泛,就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述,可以认为小建中汤是一张改善体质之方,它的真正意义应当是强壮“病的人” ,而不是治疗“人的病”。1 g& U' d) S) D5 Z

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