经方众谈：（24）桂枝麻黄各半汤

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24．        桂枝麻黄各半汤
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# k: T' V: Q: L  W" \, _桂枝一两十六铢（去皮）芍药生姜（切）甘草（炙）麻黄（去节）各一两大枣四枚（擘）杏仁二十四枚（汤浸, 去皮尖及两仁者）。
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桂枝5克(去皮) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各3克 大枣4枚(擘) 杏仁(汤浸, 去皮、尖及两仁者)24枚）
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8 @" F/ H5 W: O( @- c: w3 O/ J上七味, 以水五升, 先煮麻黄一二沸, 去上沫；内诸药, 煮取一升八合, 去滓, 温服六合。本云：桂枝汤三合, 麻黄汤三合, 并为六合。顿服。将息如上法。
$ w) Y7 J3 K9 ]% l2 @随证加减用药：若头痛明显者, 加细辛、白芷, 以散寒止痛；若鼻塞不通者, 加辛夷、苍耳子, 以通窍散寒, 若恶心者, 加陈皮、半夏, 以降逆和胃等。
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6 Z& _4 [. V- y. k+ T# w太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少, 其人不呕, 圊便欲自可, 一日二三度发。脉微缓者, 为欲愈也, 脉微而恶寒者, 此阴阳俱虚, 不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。
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" F! ]0 Q: C7 Z1、皮肤疾病：荨麻疹, 风疹, 皮肤干燥综合征, 老年性瘙痒症, 神经性皮炎, 等。

9 e+ Y  I) _: e& \2、其他疾病：过敏性鼻炎, 神经性头痛, 支气管肺炎等。产后感冒, 伤寒表轻证, 病态窦房结综合征.

名家经验谈:

桂枝麻黄各半汤治正阳不足, 风寒郁于肌表之身痒有确效。另外, 治疗急性荨麻疹, 辩证风寒的可用桂麻各半汤, 而风热的就用消风散。

8 }2 H- t! I5 z& Y: g# T. t风寒著者, 原方直入无须更方；湿热化毒者, 酌加双花、连翘、蒲公英、黄柏清热燥湿解毒, 减杏仁、大枣；波及营血者加生地、赤芍、丹皮凉血和营；刺痒甚剧者可增荆芥、防风、浮萍、地肤子、蝉蜕以祛风止痒。
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病窦综合征属中医“胸痹”、“心悸”范畴, 以心率缓慢为突出表现, 多由心气亏虚, 心阳不振, 鼓动无力, 血流滞缓所致, 久必及肾而见心肾阳虚之证。故用红参、黄芪、附子、干姜、淫羊藿等温阳益气之品；用桂枝麻黄各半汤意在取风药辛温之性, 能畅达阳气, 振奋人体气化功能, 使气血运行, 血脉通畅, 则阴霾得以消散。现代药理研究也表明, 麻黄有温和、缓慢而持久的兴奋心脏的作用, 使心收缩力增强, 心率加快, 心输出量增加；桂枝能明显增加冠脉流量, 改善冠脉循环。这些为本方治疗病窦综合征提供了一定依据。

5 H. q, V# \0 I- ~8 }名家经验谈:

" }7 q& ]# R) V5 q: d  e' i笔者用桂枝麻黄各半汤治疗多种皮肤病, 结果取得了较好的临床效果。由于当归、川芎等药能外达肌表养营活血, 正所谓“治风先治血, 血行风自灭”, 故而在本方中加入此二味, 结果表明疗效更加明显。
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* F! f5 K' d; j3 X0 U中医治病的法则, 不是着眼于病的异同, 而是着眼于病机的区别。既不决定于病因, 也不决定于病名, 异病可以同治, 关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同, 才可采用相同的治法。笔者主要选择了慢性荨麻疹、寻常型银屑病、痤疮和脱发等4例患者, 以说明问题。以上4例患者的诊断病名虽不相同, 但它们的病机是一样的, 均是外邪困表, 营卫不和, 气机出入不能, 邪气外出无路, 郁发体表。所以笔者均选用了具有解表祛邪、调和营卫的桂枝麻黄各半汤加减治疗。

名家经验谈:

运用桂枝麻黄各半汤应为太阳病证。太阳病的病因病机是风寒侵袭太阳经, 表气受邪, 正邪交争, 营卫失调。辨证主要依据是脉证和经络症状：结合《伤寒论》太阳病篇的其它条文可知太阳病的主证是头痛(项强)、恶寒；主脉：脉浮；腑证：小便不利；经络症状：项背强直挛急。在皮肤科运用上, 若见上证可用；如全身症状不明显, 以局部表现为主, 见皮疹红热不明显, 遇寒加重, 得暖则减；皮疹及瘙痒主要见于背部太阳经循行之处者应用之可获良效。
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3 Q' l% C- t) K; ]/ i, v名家经验谈:

从表郁轻证三方的用量计算, 发现桂枝二麻黄一汤的一次服用量比桂枝麻黄各半汤用量要大, 再从原文的证侯与病机分析, 桂枝二麻黄一汤的表郁程度较桂枝麻黄各半汤为重, 两方的关系与主流认识基本相反。两方的病机均是正虚而微邪在表,因此治法上需要小发汗以防过汗伤正, 而桂枝二麻黄一汤的发汗力则比较接近桂枝汤。

, H: z5 H2 N' ]名家经验谈:

, X  y8 k2 W( O$ y任何一种疾病的产生都是一个过程的复合, 其疾病的动态演化和有序传变中可以形成不同的症候, 可以由阳转阴, 由阴转阳, 由实转虚, 由虚转实, 或阴阳合并, 虚实夹杂, 而桂麻各半汤所针对的就是这种虚实夹杂, 风寒两伤的太阳伤寒和太阳中风合病, 既不可单用桂枝汤以治太阳中风, 又不可单用麻黄汤以治太阳伤寒, 只能合二方为一方而治之。

其实不论是太阳伤寒也好, 还是太阳中风也罢, 在其各自的传变过程中, 都能形成桂麻各半汤证, 只是由于个体差异的存在, 有的人在这个阶段出现的是感冒病症, 而有的人出现的是面热身痒的皮肤疾患, 更有的人出现的是热入膀胱小便不利的内伤之证等等, 但内有火热是共同的特点, 都可用桂麻各半汤加味治之。

0 S* E: P( Y8 W( ]( ]6 |桂二麻一汤虽然表郁程度较桂麻各半汤重, 但实际上是病情较轻, 即正气较足, 能够抗邪, 因此服药上不用多次频服, 而是“日再服”。之所以这样服药, 一方面是因为病情较轻, 另一方面亦是针对“一日再发”而考虑的.
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: \7 S/ V% {( @( \! Q1 M: h+ W名家经验谈:
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文中明确指出, 患者面色有“热色”, 即红色, 泛红, 患者体温上升的可能性比较大。同时, 患者皮肤瘙痒, 什么原因呢？“以其不能得小汗出”, 故痒。
3 q8 T, ]/ T% I! R这句话包含三个症状, 即面色发红、汗不出、瘙痒。

“未欲解也”说明表邪尚未得到解除, 宜汗之。

, L3 I  c5 `% y* h: K笔者擅用此方治疗各种面部的过敏, 常在此方的基础上加入白鲜皮、地肤子、蝉蜕等药, 疗效超好。
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患者因4天前用同学的化妆品洗脸, 导致面部皮肤过敏, 红肿疼痛, 而且瘙痒, 遂到医院就诊, 医生给予他克莫司软膏、硅油霜、炉甘石洗剂等, 治疗3天无效, 故来求诊。

- c# U% V8 M/ E( T/ `由于食用海鲜而面部过敏等。
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1 ~" P4 T2 ?- q# {名家经验谈:
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/ V) [0 O4 `/ N! L笔者在临床谨守其病久邪微, 汗出不彻, 阳气怫郁的病机, 应用于皮肤病的气阳虚弱, 暑邪郁表的痱疹、毛囊突起的皮肤瘙痒症, 面部出汗不畅, 暑热郁蒸的痱子, 面部、眼睑部局限性皮肤瘙痒症, 全身多处皮肤瘙痒症, 以及荨麻疹等病取得较好的临床疗效。

5 e2 U8 U9 j: q名家经验谈:
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, _9 \7 C+ {$ s( o( {《伤寒论》中有三处提到瘙痒, 机理各不相同。一为“以其不能得小汗”；二为“迟为无阳, 不能作汗”；三为“无汗……以久虚故”, 证机各异, 但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论：《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。
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第一处是《伤寒论》第23条：“太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少……一日二三度发, 脉微缓者, 为欲愈也……面色反有热色者, 未欲解也, 以其不能得小汗出, 身必痒, 宜桂枝麻黄各半汤。”
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6 b* d( y; B: q9 x1 T0 o5 T/ e; t- [8 }第二处是“脉浮而迟, 面热赤而战惕者, 六七日当汗出而解, 反发热者差 迟, 迟为无阳, 不能作汗, 其身必痒也。

第三处是《伤寒论》第196条：“阳明病, 法多汗, 反无汗, 其身如虫行皮中状者, 此以久虚故也。”

综上所述, 《伤寒论》中论痒三条, 一条讲肌腠不通而不得小汗, 阳气怫郁在表故痒；一条讲阳虚较甚不能作汗, 浮阳外扰肌肤而痒；一条讲久虚酿汗无力或无源, 肌肤不得由汗而通却欲通, 故痒。
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% y- I6 Q; h9 E1 a《内经》有言“知其要者, 一言而终”, 《伤寒论》中论瘙痒, “其要”即为“不得汗”, 治疗目标则为“汗出而解”。
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( a7 a! L0 H$ ~% Q  z& d名家经验谈:

按语：大凡先发热而后恶寒, 或发热恶寒同时并存, 寒热一天发作两次或数次, 如疟状, 大多属于太阳病变, 多由表证发汗太过, 损伤营卫, 而邪气又得不到彻解所致, 此类病证, 或用桂麻各半, 或用桂二麻一, 效果理想。

- O, j0 H! ~; c) n2 R据报道, 本方治疗感受风寒所致荨麻疹, 有寒热表证或日久不愈, 邪微而痒者, 有良效。
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大便不通而腹无胀满, 且恶风, 脉浮缓之表证末罢, 则不可下, 《伤寒论》第44条指出：“太阳病, 外证未解．不可下也, 下之为逆。” 本案用桂麻各半汤通畅太阳表气, 表气通则里气和；再用小柴胡汤和解少阳, 使“上焦得通, 津液得下, 胃气因和”, 大便因之自通。

体臭一症, 隋•巢元方《谙病源侯论》云：“体气不和, 使津液杂秽, 故令体臭。”本例发于感冒之后, 当为余邪未尽与湿浊之气相搏, 蕴蒸外溢作臭。所谓“以其不得小汗出, 身必痒。”故采用辛温解表, 小发其汗的桂枝麻黄各半汤, 更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功, 故取效甚捷。
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刘建军:
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从合方上看，有两个问题：一是合方中的重复药如何确定剂量，二是合方是原药和还是药汁合。桂枝汤中甘草2两、麻黄汤中甘草1两，合起来是3两，本方取1两。看来合方是两方药物剂量相加。但是好像胡老说过，是取大着为准。这个是一个疑问。古代人煎药不方便，为什么不把药合起来一起煎煮，而是：本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，这是把药汁合起来的办法。我一直认为，中药在一起煎煮会起很复杂的物理化学反应，如同炒菜，各种作料混在一起，先放后放都有讲究。从这一点看，古人对于煎煮中药，很注意方法，这也许是现代中医中药衰落的一个原因。
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从剂量上看，就是桂枝汤、麻黄汤两个方子的剂量和起来，取三分之一，而且是顿服，看来这个方子不是要服几次，正常的情况下，就服一次。而且更为关键的是，也是我一直关注的问题，古代的1两，到底是现在的多少克，我本人相信是15克，也亲自验证过，从所谓的有毒药物，诸如附子、麻黄、细辛，到山药、麦冬，效果极好。这个方子，因为取三分之一，所以大枣由12个，变为4个，组方是多么严细。反观现在处方，随意加减，率意为之，只要考察带有大枣的药，就会发现这个问题。
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