中医天天学（7）：中医经典和中医教材

Acup2 · 发表于 2018-8-20 12:43

黄煌：

虽然我们中医的理论牵扯到天际的奥秘，但是起步的时候我们还是从一个病、一张方、一味药、一个穴位开始，这个就离不开经典。《伤寒论》、《金匮要略》是我们学医的基础，没有这些基础，你去讲一些空头的理论都是没用的。当初我搞《易经》的时候，也试图开展一些中医多学科的研究，也想请数学家来论证五行的关系，请天文学家来搞一些中医和天文学的联系。表面上讲的很好，但是落实到最后并不能解决问题。后来我就和他们分道扬镳，搞一些实在的东西。因为我是开方用药的，所以一定要研究《伤寒》和《金匮》，就像针灸家一定要看《灵枢》一样。学中医如果你不从经典入手，那是行不通的。我对中国330个名中医进行了调查，结果显示他们都认为《伤寒》、《金匮》和《黄帝内经》是基础，也是重中之重。

现在的教科书好不好？好。但是那仅仅是入门的一个讲稿，是我们研究经典著作的一个阶梯，而不能把它看成是中医学的全部。

我说教科书只能是一年级，还是本科，上面还有研究生，有硕士博士，还有很多东西要学，中医的内容是非常多的。它的精华在经典，它的精华在临床。因为《伤寒》、《金匮》、《黄帝内经》都是来自临床的。所以不要以为这些已经过时了，它们都是非常实在的东西。

所以学中医一定要从经典开始，读经典，才是学中医的正路。现在为什么很多人越学越糊涂？因为他们不读经典，光背教科书。教科书的东西好像非常有条理，在黑板上写起来也是井井有条，但是那些终究是写在黑板上的，你在临床上找不到。所以好多同学最后就只会辨个阴虚阳虚，气虚血虚，肾虚也辨不清楚，一看人家腰酸腿软就是肾虚。其实很多神经症的患者都是腰酸腿软的。看到怕冷就是阳虚，比如你们有些人四肢冰冷，根本不是什么阳虚，你们阳气旺得不得了，冬天只要穿一件衬衫加一件外套，手冰冷是什么？气郁，阳气郁在里头，那并不是阳虚啊。所以我在这里要说我们学中医，是要借助教科书的，但是教科书不能代表中医的全部。要走出教科书，走进中医经典，这样你就打开了一扇窗，看到中医原来还有这么一个鲜活的世界，这才是我们中医人耕耘的方向。很多同学为了考分，拼命去背那些东西，背是要做的，但是完全高分也没意思。我们更应该把重点要放到读经典上。

学中医为什么要读经典著作呢？说白了，就是要培养一种眼光，一种鉴别是非、优劣的眼光。因为中医太难学，它历史非常长，有好的也有坏的。有的是表面一块石头里面是璞玉，但是里面也有误区。

我们学中医就像红军过草地一样，弄不好就要陷下去，黑洞太多，沼泽太多，而且一旦下陷以后无力自拔。我看现在有很多学生钻牛角尖，钻这个病到最后他也不晓得中医到底是怎么一回事。我感觉很可惜，思路有问题，只能越学越糟糕。很多同学刚入大学的时候思路还是比较清晰的，但是后来就变得麻木了，最后成了一个宗教徒，没有了怀疑没有了实践，更不敢提出一些不同的意见，只认为我心不诚，我学得不好。这是什么原因？就是缺少一种科学的精神。他已经分辨不出什么是优什么是劣，不会选择。

学中医又好像是吃自助餐，要自己选择，吃现成的是学不好中医的，你看哪一个老中医是吃现成餐的？都是自己去摸索体味，在临床上跌打滚爬得来的。所以说中医难学，没有鉴别精神的人不要来学中医。否则就学不好，反而觉得中医假的东西太多了。也难怪，中医是不同时代人们的生活方式、思考方式、价值取向的结晶。民俗的、宗教的，什么东西都有，哪能像现代科学那么规范，那么好懂啊！为什么大家要学文献，要学经典，就是要了解过去。经典最重要的是给大家一个脾胃，让你能够腐熟水谷，运化水谷，让你有一个思考的标准，这就是经典带给我们的益处。

有人说中医是没有规范和标准的，这显然是错误的。如果我们没有标准，没有规范，我们的学术就不能被称之为学术了。现在的标准之争焦点在于到底是以教科书为本还是以经典著作为本，我是坚持回归经典的。因为我们的教科书偏离了方向，刚开始的教科书是五十年代的老专家编的，他们有临床经验，编得很好。后来的教科书越编离临床越远。越追求完美，就越偏离中医的本态，中医并不是像教科书所描述的那么严密，那么完美。中医是非常朴实的，它就是那些实实在在的方药，就是那些穴位、针法、刺法。有些是在书面上的，有些在民间，有些就是在医生的脑子里。所以学中医真的是难，没有文献功底不行，没有临床经验不行，没有科学的头脑更不行。

同学们，你们在学医的过程中出现困难，出现困惑，是完全正常的。没有困惑，就不可能成为一个好中医。我搞中医三十多年，前十年基本上是混混沌沌，根本摸不到头绪的。后来搞了临床，看了很多书，特别是搞各家学说，比来比去，发现就那么几本好书。你不要说中医书籍汗牛充栋，其实还是要从《伤寒论》入手，要从经典入手。

我一直说中国人对世界有贡献，经方就是一个。这种天然药物的配伍，也就是在中国这片土地上才能实现。泱泱大国，这么多的样本，大家用了药以后互相交流，经验慢慢就积淀了。如果是小国，人数少，样本小，经常打仗，也是产生不了经方的。只有在中华民族这个大家庭中，经方才能得以诞生。

中国人吃中药最少也有几千年了。从杭州跨湖桥遗址挖出的一个陶罐，里面有一束碳化的植物根茎，考古学家认为这是七千年前古人的一个煎药罐。一束根茎说明了什么？说明了当时古人用的是单味药。后来慢慢才有复方。那么怎么想到药物之间的相配呢？就在人身上实验！这些东西都是我们的祖先用嘴尝出来的。

鲁迅先生批判中医，但是他不否认中国人进行临床实践这个艰苦的经历。神农尝百草背后是什么？是累累的白骨，是无数的代价。因为那是以生命为代价换来的。

所以我们要珍惜我们所学的东西。对古人的东西要敬畏，对经典要敬畏。但是现在很多人蔑视经典，甚至践踏经典，这是很有问题的。我们要晓得古人的艰难历程。很多人开方都有自己的一些配伍，好像不加减方就显示不出自己的水平。这都是教科书惹的祸，教科书总是说辨证论治，好像辨证论治就要变动。其实不需要，你没有这个水平，就不要随意加减。我建议同学们先开成方，开成方不代表你没水平，相反显示出你是懂中医的。经方的组合非常严谨，它有很多的搭档，我们称这些搭档为“方根”，它是组成方剂的配伍，而这些配伍都是长期实践中形成的。

所以张仲景的东西是以人为本，和人的心理、精神状态、心理特征，甚至和人的社会地位都是相关的。

黄芪桂枝五味汤治疗血痹，血痹治疗什么人啊，是治疗尊荣人的，就是社会地位高、养尊处优的人。所以在张仲景眼里看到的不仅仅是一种病症，更是一个有病的人，这才是真正的整体观。

但是现在的教科书呢，讲的都是西医的一个病，然后分型，讲来讲去都是讲病的，没有讲人。为什么现在体质学说被大家重视？经典是讲体质的，只不过《伤寒论》是讲急性病的，急性病的过程中重证不重疾，直到《金匮要略》有失精家，湿家，尊荣人，强人，羸人等等……像这些思路我们要从经典里好好吸取。

陆九芝先生说过，学《伤寒论》的时候好像很难，但是慢慢就容易了，但是你从后世分类方入手，初若易,继则大难！所以经典要学啊。这样我们才能做真正的中医。

所以我希望大家学好经方，读好经典，人人都成名中医，因为没有名的中医是没有价值的。就像拿破仑说的，不想当将军的士兵不是好士兵。要当名中医就要学经典，因为名中医说过中医必读的书：《伤寒论》、《金匮要略》、《黄帝内经》。谢谢大家！

冯学功:

中风，一个是我们教材上有这个分型，国家中医药管理局脑病急症协作组还有些中风病的研究分型，再就是国家中医药管理局医政司弄了中风病诊疗的常规路径，这都是我们中医界目前的规范，是由政府行政部门颁布的，我们应该照着办的。

你不照着办的话，医院等级评审检查要扣分的。这应该是非常不错的。这个标准虽然非常不错，虽然花费了大量的心血，采取了非常科学的方法得出来的，但是中医界到底用的怎么样？

有人统计过，比如缺血性中风诊疗标准应用率仅仅是7.03%。我们中医是非常讲究实际的，我们很现实，对我有用就用，对我没有用，对我提高疗效没有多少用处，我可能不一定照着用，不管你那么多。

我们现在中医培养的模式基本上都是院校批量生产，教材是我们心目当中非常重要的一个东西，这是准绳，这是标准，教材讲的就是对的。但教材讲的就对吗？不一定。我给大家讲讲为什么不一定。这是我从咱的中医内科学规划教材上照抄下来的内容。

比如中风病里面的分型，肝阳暴亢，风火上扰，它的临床表现就是半身不遂、全身麻木、舌强言蹇或不语、口舌歪斜等等。中医的诊断有两方面的内容，第一个病的诊断，有偏瘫的几大主证，就是诊断你是中风病而不是别的病。
但是光靠诊断这个病你能看病吗？能开方吗？能用药吗？不行。但西医就可以了，诊断缺血性脑血管病，它得改善循环、溶栓、神经保护等等。中医不行，中医必须从这些病主症之外的其他症状表现分辨出他的虚实、阴阳、表里、寒热来，这才行。

八纲，起码病性、病位分辨一下才行，才能遣方用药。所以肝阳暴亢，风火上扰后面我们关注的眩晕、头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干，舌质红绛，脉弦有力等等这些表现，是我们临床用药的依据。

教材上告诉我们，治法是平肝泻火通络，方药是天麻钩藤饮。这个方子大家非常熟悉了。很多干中医的同志西医学的比中医要好，甚至在西医方面下的工夫比在中医方面下的工夫还要多。

一想到高血压，马上想到肝阳上亢，一看到肝阳上亢马上想到天麻钩藤饮，形成个连锁反应了。西医是个好东西，但是如果用西医的思维去指导我们开中药，那你“中毒”了，西医这个“毒”中的太深了。

这一系列表现把它归结为肝阳暴亢，风火上扰，行不行？最后用天麻钩藤饮平肝泻火行不行？

中医的体系肯定是五脏相关、脏腑相连的，你这里已经是眩晕头痛、面红目赤，眼睛都红了，脸也红了，嘴里又苦，嗓子又干，心烦易怒，小便是黄的，大便是干的，红绛，脉弦有力，这种状态如果一般的都归结成肝火上炎行吗？

我认为不全面。当然写教材一定是编的非常典型的状态，为了大家便于学习。这些表现里面有没有心火？有没有胃火、有没有胆火？你光说一个肝火肯定是不全面的。五脏相关，脏腑相连，热到这个程度上了光治肝火能行吗？

在治疗的时候用天麻钩藤饮全面不全面？天麻钩藤饮这个方子怎么来的？杜仲、牛膝、桑寄生，肝火上炎到如此程度，你还加上杜仲、桑寄生，还得补肾，还得温性的药物。这个方子并不是很新，原来重庆中医进修学校胡光慈先生五十年代编的书里面用的方子。

为什么加杜仲，为什么加桑寄生？因为当时药理研究，这两个药对血压有一定的降低作用，它结合现代的一些药理加进去的。所以火热如此之重，你用天麻钩藤饮，我认为不是太恰当的，还用温热的药物、温性的药物、温补的药物是不恰当的。

其实中医现在很多问题出在加减上，一加减没谱了。那些大方子、贵方子、几十味药的方子怎么来的？刚才尚老（尚德俊）讲的外科当中的围药，它是外科一个治疗方法，治疗外科一些脓肿的方法，你内科也围药肯定不合适，一围就乱套了。

这个时候用什么去治疗比较合适？从六经辩证角度，这个地方很明显，少阳阳明合病。大柴胡汤加生石膏，里面还有大黄，清泻结合，釜底抽薪，可能比这个天麻钩藤饮更好更对症。

方证不能对应疗效能好吗？尽管我们现在中风病的治疗有很多常规，临床应用感觉怎么样？说不清楚。尽管中医这些症候分型我认为很科学，经过大量的病例研究最后把它弄成几型，投入了很多，花费了很多心血，为中医的证候规范化做出了贡献，但临床应用并不理想，问题出在哪里？

我看关键的地方是：分型是研究了，但每个型跟方剂之间的匹配没有研究，问题的关键就出在方证不能对应上。所以我们对中风治疗的现状是不满意的，我们应该另想办法，在方证对应上多做些工作。

再就是从六经辩证分型来看，哪些证型比较多？中风病这些表现里面我们分分类，属于哪一经的比较多？我们看了看，少阳阳明合病的35.7%，300例病人里面，107例就是少阳阳明合病的，这是经方里面从六经去观察疾病的时候非常常见的一个状态。

我现在所讲的合病既包括并病也包括合病，有时候临床也很难分清楚，分清楚意义也不大。少阳阳明合病的很多，1/3还要多，再就是少阳病，再就是少阳阳明太阴合病，再就是少阳太阴合病等等，围绕着少阳的很多的。

治疗的方子，六经证型有的，常用的经方是什么东西？从高到低常见的证型，最常用的方子就是大柴胡汤，再一个四逆散等等。总的研究情况，就是300例患者出现89个方证，大约20%的方证有大柴胡汤，从高到底这么分布。

再一个，急性期合病多见。300例病人里面，198例合病，占66%，2/3都是以合病的状态出现的。表明中风病患者病情复杂，发病率比较高，病情危害严重，不容易治疗，这是第一位的。

因为病情复杂，很难单纯的一个病变，不是没有，少，更多的是以合病的。但是合病总得有个主次之分，你说少阳阳明合病，少阳阳明之间划等号了吗？肯定不是的，肯定是一个为主。也许有那种两个都比较明显，但是更多时候一个为主一个为辅这么个状态。

再一个合病的形式。阳经阳经可以合病，阳经阴经完全可以合病，有两个合病的，三个甚至四个都有合病的。既然合病是非常多的，用经方治疗中风病的时候，因为一合病就需要用合方治疗，就得两个甚至两个以上的方子加起来，但是因为它是有主次之分的合病，所以具体用方的时候也得有主次之分。

假设这个人是少阳阳明合病，现在以少阳为主，那我开个治疗少阳的方子，那阳明怎么办？是不是阳明一定加个白虎汤？不一定，我加四逆散。如果病人仅仅是口苦比较明显，我加个生石膏也可以，不一定把白虎汤全部合上。所以合病有主次之分，合方的时候也有主次之分，这点我们是需要明确的。

从六经去看中风病，少阳阳明合病比较多见。现代医学认为中风绝对不是孤零零的东西，他是长期的高血压、糖尿病、血管损伤等等因素最后发展到这么个结果的。从中医的角度看也是这样的，经常是性情急躁、闷闷不乐、口苦口干、气机不畅这些表现的，归到六经，少阳郁热就这么个状态。

发病之后升降逆乱，大便不通，本来平常也许有便秘，中风的时候更厉害了，也许平常没有便秘，中风以后出现便秘了，形成少阳阳明这么一个状态。所以少阳阳明合病是中风以后常见的状态。

我举个中风病发热，这是非常常见的。

这个老太太突然中风昏迷了，比较重，住到三级医院ICU去了。老发烧，后面不烧了赶快出院，就到我们这里继续康复治疗。我们的一个经验，这些发烧的病人一旦三级ICU住过的，出来就不好治了，因为抗生素用的太多了。

现在这个病人还是意识不清、昏睡、发烧，还有点儿盗汗。其实盗汗有时候经常里面有热，一清热就不盗汗了，不要总认为是阴虚。

然后口干舌燥，又发烧，再就是便溏，你怎么治？我们从六经角度辩治，阳明太阴合病，然后开了白虎汤合四逆汤。第二天体温下降了，第三天恢复正常，然后顺利出院了，一周后随访未再发热，大便正常。

所以阳明太阴合病，太阴一定要很好重视。我们在治疗这些病的时候，附子理中汤、四逆汤。你得把太阴护住，在这个基础上，如果阳明有热的，加点儿清热的、解毒的、化痰的等等处理才行。要不然是不行的，标本的问题，太阴是个本。

再通过一个病例谈谈中医治疗中风切入点的问题。这个病人，男，36岁，三年前高血压脑出血。做了手术命是留下了，留下了严重的偏瘫。病人是个大胖子，体重约150公斤。

他们推着轮椅来，一般轮椅根本不行的，打车没人拉。他的偏瘫很重了，尿频，两个表现，一个是尿等待，一等待十多分钟，因为他太胖了，够不着，必须别人帮忙，一等十几分钟，然后给他开了活血利尿通络的，现在一分钟没问题，他觉得很好了比较满意。

还有就是他晚上小便次数太频繁了，应该怎么治疗？面对一个偏瘫比较重的病人，中医治疗怎么办？一种选择，我开个方子治疗偏瘫，行不行？我们需要考虑。社会发展到今天，时代变了，中西医医学体系都是同时存在的，我们也有我们的长处，我们学西医知识并不是让我们用西药去治病。

中风病后遗症期你的主要任务是预防复发。这个病人三年了，偏瘫很重，你说来就想给他治疗偏瘫，那是让你失望的。病人家属对你的要求并不高，比如你如果把他的尿频问题解决了就非常好的。

这个病人吃中药后夜尿2到3次，他妈妈非常高兴，病人好她也好，于是就继续吃。之所以病人及家属比较满意，就是因为我们的中医治疗切入点选择的比较好。

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