(ZZ)准分子激光手术的设计瑕疵

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准分子激光手术的设计瑕疵
( K' @; Y* g" M  y$ d
! j( Z/ ?1 J8 a　　作者：张定兴

) ]+ O$ U6 w( x7 d& f3 \　　今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
6 R2 w' b5 q0 G" X; s6 q/ }科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
& v% i9 B$ c4 [( Y署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
* h7 |* p3 v3 r! ^* d: [, P: M' Q并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
  f5 l, z  w8 s2 b豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
9 ~$ Q" f; [7 h7 F( p由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
/ a. f* d7 h4 U例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
' V% L6 h) u5 d9 G8 K" L3 p$ r1 h面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
- s8 ~8 q) k; l& ?4 x8 g公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
5 e# b0 m' F% ^6 }有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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( ?& ]* E' L5 h% f8 k4 {/ v　　不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
' m) R% J3 K( u# K- U, h. r. o* i正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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　　准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
, O. n/ z3 S; L$ S1 k; E+ `直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
3 x, I) [; i0 Y8 [. n米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
2 G1 I' I) t! u! C* u3 |9 \的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
" G5 K& e: Y6 r( C覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
光不正。
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　　由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
/ p. ^9 @  j$ j& }1 @去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
# z# l& A1 z3 n7 }  x射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
5 R- J* Q4 r7 i- v( c/ w  Z使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
: N. r( R* b+ y5 A清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
  E/ A  |6 j/ \眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
; o/ F0 [; d/ X( b( W: F* t6 H镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
/ a! E1 N$ A) e3 A0 i/ V8 P* g2 ^则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
: H; L4 `* D4 s( B) v' q在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
" x: h0 A& S) x5 J; C* G5 Y- `手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
2 P( F( T) P  t瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
# U7 G7 n' d; p) R$ P( }" X& |膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
$ {, d  Z  Y2 h* w& X4 O昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
$ Z  J3 v& x" J) G又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
0 d1 C% i# E; z. @9 O病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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; C& X' h& ^% L5 @. {( o3 ?　　在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
: X7 a6 [9 u" V' d. k! k; Q1 M+ p* y) C割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
% ]0 j: R9 w7 ^; ^对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
0 \; E  s: j& R& ?7 w, }4 l同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
$ ?) c2 B3 H) J7 J* o6 e术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
4 l  ^$ ^. s- i5 ^做出完美的角膜瓣。
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　　在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
: ^2 Z  I+ f4 d3 `质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
% ^9 W2 \1 @( d9 T4 x置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
光能量与预先电脑计算好的有差距。

6 u6 ~0 U) T! L9 J7 n' T0 R　　目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
, _8 m4 a$ R) V& d4 z不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
将逃不过被淘汰的厄运。
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