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对感冒的认识是一面镜子( T8 z# ?$ n; _2 T
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Linchuang' I% q* @7 j1 W' A' P+ C3 h
! g7 R; Y2 D+ J Z, u- V. ^ 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
% }$ x: t5 @ \ s" T一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业; b) Q" b- o# w; h: O+ y" {) A
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
; _; j/ n4 ?7 b+ q以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。- a: g7 z1 P2 x# r8 f0 v
. b! } M6 I- F5 R1 p 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒. q. A% o7 M7 h$ B+ N) Z9 L
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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6 C" @2 I# m5 m# l1 z3 |! {- i 什么是感冒？& h8 f9 r* B& x/ Q* O0 a0 p: f
~: b* n2 K; }/ u% f: Q) E) k 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病' i# {8 X" Y; g' x: |
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice 6 X7 h& s3 T3 K
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, $ C6 q9 W M/ C; `
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
1 p4 R1 o8 m9 c' d$ Vby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper 7 z9 p* ~% _& j8 u! O) J e! Z8 F
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
7 h- R/ R4 k1 j+ F, f& A9 [implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a & o7 O: ^: J5 Z* \# j
group of diseases caused, for most part, by members of five families 1 b+ E# S/ Q* [- V
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群6 S+ y3 T5 ]( x" w
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
/ Y! n, |9 x- J通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻6 J# R- p+ Y3 s5 L; h
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
# g2 ~0 x( o- w9 E" N {) I+ a毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
! F$ D0 k2 z' a0 N& O球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。1 P8 ?1 e+ i1 B# v# ^6 {
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普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
- G% [, _7 D% P. r( D1 _ u人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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, L; @$ o- T$ a5 |, S. u, u 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
C1 ?' @4 A2 T; U: _上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺) E6 V4 c0 T/ F& G& ]
部等部位的继发细菌感染。
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普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
- U2 V3 P$ Y" x0 _: j6 T3 h且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药6 c/ v' c$ ~* ~$ r; w
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头+ M! h" W+ g; d8 S
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。9 u7 P5 G$ U: G
& R, A: S, g) {# b+ J 普通感冒要不要用抗菌药？
0 T8 O# J, L t: R! c r+ j& A/ Q6 g) }7 }
对这个问题的回答是肯定的：不需要！% l. O: o; ?; e5 ?6 G3 A
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？0 y2 e* D `/ |8 z* v$ z6 W
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等6 ?, N1 d% a3 [0 |7 ?8 C- v
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不1 H. m2 U8 a# n2 }1 d
容忽视。4 p$ [9 N5 W" X0 n2 N# n( j6 p
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大: T2 L/ \; W2 F- o% @( u+ N
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困9 _6 y- b' ]' G4 Z
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
0 o g1 M: H3 K* {: F( D“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
' A/ i4 y6 j# U7 Z; Z( T但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
) x% N! r. D1 M. ]! ]* @0 i感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
q; H% g$ e& b, F0 P7 a常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
0 q2 H3 p6 W2 s间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
4 ?; I" j% f u [, x% j( a+ I% ~展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
$ {5 p m4 T# ?/ C的病人进行病原学检测。* v/ ^/ s3 z4 I2 V
) M1 T3 k h4 } 在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病/ A" M; l" j: q& F' t' d+ ^
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
5 @7 y( `2 e7 x6 }! U后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、4 O2 d5 \3 h# y; E' o3 W" j) H( h
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾+ h/ c" X' \5 i9 ~ W
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：1 E# F* @' F Z% H9 s! Z& Z
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很# n9 Q9 D+ s9 a6 d9 l# Z
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
9 Y- {, h. [" I7 F1 D难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的& z: I- X0 ]; k" b6 {
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医0 K# _" u" t3 O" q) Q' N
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道5 v# u) `6 h( _
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
2 ?) [9 d; @% ^* r的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管( F, J* F7 |1 X' s) W
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批8 M: _% W7 P; p) F* x
评，有时是把其他疾病误作了感冒。& E% M$ @8 z4 C' r# Z, p6 V
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国内医生在治疗感冒时的常见错误. y1 a+ x* i, R" B9 v2 t/ d
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
+ h' |2 E" x C" t# l5 P7 h应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
8 b [* K, a8 D患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
3 o% {, T/ [ @/ F& f7 \+ {. _不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
7 \5 p! b1 {% d不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
+ b9 e+ ]3 X# t0 h) K. T德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
0 X! o6 Z, F8 r4 X8 s: d0 C理直气壮拒绝此类不当要求。
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
2 Q& s6 c+ Z/ w* b染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
% {7 h" b$ E# H) A$ G( H" ?( A尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
6 ~# W( V" r8 Q, C0 T如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
. T# V6 W' [# I; e5 s良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
8 f* E; N( X. v入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
" A# g1 ~ T+ T+ [出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
# ?& g" V) G& `. r' K/ _5 d- C采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上- T7 f8 c( U$ h5 n6 g& N' [
升，造成严重的公共卫生危机。1 c' P8 V. _& ~0 P4 i% Z/ F
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
9 {3 E" k/ h* \1 y; V其行医资格。. }6 G1 o7 O( }; a7 F
k8 X6 m+ @- u, N7 W; q- H 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
+ u% k3 ~' `0 @利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但# _( t1 t0 T3 ]) X
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类: L# m3 J- |( g }& |5 p: j$ u* [
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴6 O& G- m+ }5 X! i+ t
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的 z1 K6 U' Z& Y g" I- T# j
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
* F$ {) Z. K }* d* |的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦/ ]1 h& T2 Z6 Q2 z4 Z8 p$ x
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林0 O) U# Q- B0 y/ `9 k
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
. y! ~& U+ B6 ~! N( D, D利巴韦林（病毒唑）。
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4 X! A/ i$ ?2 N0 X4 H 关于循证医学/ H, |( [- |3 O6 S4 ~
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循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。; w2 h: v% K/ N/ b c
9 Q- g2 R' l! H7 n3 Z) d 首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
& O# q9 {% d5 ?0 A {问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的) G- t) }4 R8 }6 L4 v' O
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
. o/ y, m' ^2 k4 C v A8 _2 \" p菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？- k8 \* U$ z4 N( Q
. r1 F u1 W. K6 v4 S 其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
7 c% ^. E: \# k" W" Z; O为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证0 A: H) _! \. D1 B8 T
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
' A+ p: g1 d; A% Z A1 e% u* Q爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
) l# }9 X: q1 I0 D循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
7 k! y: v% G( S) k/ s& `, ^/ q领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考) }! _+ r3 A, A- P ^! K
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
1 o- V& l7 P, [2 D( x6 g科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
5 R5 f: X( Q: H p; w的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
, `% I5 A+ s w: g0 N4 j# d6 J2 e0 j# L) B6 i% {
专业内外的互动
# B& j; f* J/ ] l# M9 h" c) `
医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗" o0 P0 K2 y- z- S
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的" @; R6 x8 n" |+ T, D) Q
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
9 V5 V! l+ M9 H至奉为圭臬的作法。
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不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
: Y0 R; m" l( m, v自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害. p; S2 R5 q, u& z4 a- @; X: h1 j
人、害己。3 a9 j$ B9 O2 A6 Q, h3 E( Q& ^
0 r9 U( U7 v9 U& H$ m(XYS20080418)
6 y" K t( t5 \* b! B1 _http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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