对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

0 _: p8 d9 q6 }+ O　　Linchuang

9 A- g% Z) g6 {6 F/ _. s+ N　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
4 C# W- D8 k  W" }5 p9 {规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

6 _/ j5 }; E" h5 t7 p　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
# m& ~+ c% L% D; ^  ], u的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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　　什么是感冒？
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, ~# D$ B+ T( t4 U　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
0 @. t6 R0 ~6 |$ G) A, X8 J* \of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
6 O" o0 v$ H2 |# rrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
group of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
# U5 Y: w6 I* y% [通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
* {5 \( l& O8 Q9 U% m1 G球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

" V0 t. U- D0 `9 Z1 i% i; S+ E& ?  K4 h　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
) L& J; s. F! D人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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& x3 j# d( I9 Z$ Q0 `　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
6 ]# V( e7 {- ]1 Q+ j! w3 L+ Z上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
5 v- \' L2 r$ k部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
4 |( K4 e# D# m  ^9 Z和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

( ^% O- n8 m/ K( d　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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+ M/ \2 r# n5 h8 ~& [0 J' _　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
1 k$ U3 J% C+ X. x# \除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
# D2 `- b% v% }容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
0 C8 C* H% I1 a+ C5 S4 Q) ^8 a: _" c难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
' P8 B+ ?, ?, k# }* x“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
7 ]$ z( g! s  F! V6 S- e但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
6 [( t' v# [- O5 J1 u常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
# X1 ^, d2 t$ p; J间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
1 v4 P3 F& @, w$ L# }  z. n8 V展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
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; x, U/ ]& ^, b: e  Y, g6 Q3 h. H　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
6 g! Z: l3 p$ B' T2 Y1 M/ G* C: x后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
; t' m  z9 S0 b* c病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
+ j( o5 k! Z/ h( k# S动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
* m; C4 c+ I" E$ [8 O1 |+ e2 E可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
6 }. q6 a  e. t- M0 _9 H生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
, S8 Z# @1 x5 N9 G5 V感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
) i. I. ^* |) t的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
7 i' A1 V0 G' M7 G0 z0 Z炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。

6 J$ t: I7 {7 Z0 A3 H5 a　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
. S# ~1 O& k6 A! i( a1 {- L患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
, R& x. i& u+ N' H8 D2 L德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
& F; t# x8 N, ^/ A$ ^7 }8 q& K) o理直气壮拒绝此类不当要求。
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( Q1 s% h8 a) I. ]- |　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
2 }- ^: U: @$ g1 g8 ]- e/ _. E染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
# b5 _% C* d  t: @采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
7 X" e0 e* A% q2 Q2 e升，造成严重的公共卫生危机。
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　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
1 c, u0 H2 M% k& A4 W: w其行医资格。

! H" n# I% F1 z　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
& {6 P6 ]& M% {* O7 }, e, p: s: ]8 b利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
3 J+ P9 W6 \! T  `; _很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
8 [$ X# v. Y/ ^( ^韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
' T  z4 s! ^3 g, I. [& h6 A细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
: v, J  Y/ w% ?9 A+ h的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
5 l8 F0 W' ~2 U- J6 n; ~3 I林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
8 p2 h& W3 |8 i1 Q# K有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
. g: O4 S. ~( h6 A利巴韦林（病毒唑）。

　　关于循证医学

# ?! Q* n+ K. ~$ q" c" P　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
. I# ^" j3 \. D6 K; G( c) t问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
: F% k. `5 W6 d0 l% h: m; N为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
1 @# h6 [7 F. f: E1 x思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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$ p: N9 A7 Q) W　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
3 Z4 W" h( C- g& y领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
/ }8 @+ j# ^" I% ?" \1 o7 A" h; D7 ~, X# q题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
% }/ P$ f0 G. L6 J8 M科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
' G' G% e) T0 _6 [的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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　　专业内外的互动

　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
3 Q5 P" V5 s7 x( @技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
3 O1 s% B$ z6 [" F+ m5 l1 }批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
6 a( p8 Q0 D( h; `% r! e; O至奉为圭臬的作法。

+ q' ~! G" y# e! }　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
人、害己。
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6 v9 e% M9 q$ r6 ~8 \1 ]( u5 ]/ ](XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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