加拿大医院护士送错处方药 致住院老人去世

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作者：思忆

加拿大的全民医疗体系常常被人诟病，时不时就有医疗事故曝光，严重的足以致命。以下就是一例：

3 {" ~+ M/ O- U# B; {2 T! ?魁北克省一名85岁男子因为误服美沙酮（methadone）处方药而去世。最新验尸报告称，该药是配给另一位病人的，却被护士错送给了这位老人，导致他死亡。
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1 P1 \, n+ C: C8 ?3 p$ g( j据CBC报道，William Madaire是魁省加蒂诺（Gatineau）居民，他于2017年10月因为摔倒被送进医院，11天后，因为误服药物而去世。

验尸官Pascale Boulay表示，这是一场悲剧，不应该发生。

报告说明了一连串的错误操作导致了Madaire的死亡：首先一位护士错误转录了一位女患者的美沙酮处方，该女患者早前曾住在Madarie的病房。接着，一位辅助护士没有确认Madarie的身份，给了他5毫克的美沙酮。
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美沙酮是一种鸦片类药物，适用于缓解疼痛以及维持治疗，或用于帮助戒毒人士摆脱鸦片依赖 其副作用和其他类鸦片麻醉药相似，常见的包括有晕眩、嗜睡、呕吐与盗汗，较严重的副作用则像是滥用及呼吸困难。



& ]" Q, K: o6 ^! L6 F: u) P8 x美沙酮没有直接杀死Madaire，但这款阿片类药物对肺炎的发展起了很大的作用。Madarie在误服美沙酮后连续晕迷了两天，他的中枢神经系统、呼吸系统和吞咽反射都受到抑制。

  _0 q( w7 Q1 U) h3 |$ k6 x3 D$ D验尸官Boulay指出，在施药前确认患者的身份，这是护士的基本职责。“他们连这一点都没有做到。”

! H* ]$ }. g% KBoulay的报告对综合保健和社会服务中心（CISSSO）、魁省护士专业人士协会和省助理护士专业人士协会提出了四点建议，要求协会指示护士遵守施药的规范操作，对每一位患者制定完整的护理治疗计划。
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/ ?( m/ N5 @+ W4 I8 q7 I2 R- X. b报告也要求涉事的护士和助理护士接受相关协会的调查。

6 N6 k( `/ c  w# ICBC的报道称，这两个护士协会拒绝就事件作出评论。

魁省患者保护联盟表示，Madaire的事件是医疗错误和遗漏问题的明显例子。联盟主席Paul Brunet说，用药犯错是魁省医疗系统中最常见的错误。“恳请当局提醒他们一定要遵守程序和指示。”

! }/ j+ P6 d, W# A- q7 m( Z: y综合保健和社会服务中心已表示，将落实报告的建议。

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