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经方众谈:(16)桂枝去芍药加附子汤

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发表于 2018-9-10 18:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
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16.        桂枝去芍药汤加茯苓白术汤
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! k6 }' g( k) l/ |桂枝9克, 生姜9克, 大枣4枚, 炙甘草6克, 茯苓9克, 白术9克
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【用法】水煎温服。
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/ Z0 J# f: J: X; U于桂枝去芍药汤加利小便的苓术, 故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。
" L2 ?6 O% E  O+ V1 a" _- q【辨证要点】身痛、关节痛、小便不利者可选用本方。- f9 b2 G' J1 m  s- ~5 `
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《伤寒论》第28条:服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者, 桂枝去桂(芍药)加茯苓白术汤主之。
- [: L4 ~" V% h% }【方解】于桂枝去芍药汤加利小便的苓术,故治桂枝去芍药汤证而小便不利者。0 I' t5 x& z2 u- W  o6 b
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名家经验谈: 6 s- @( A9 y6 V' k2 A

" F$ T' v" c1 J) A4 n  g此病的主要矛盾为小便不利, 水伴冲气逆于上, 故心下满微痛;里气阻塞, 表失通透, 故形似桂枝汤证而无自汗, 必须以苓术利其小便, 再以桂枝去芍药汤降气冲以解外, 则其得解。
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水停心下, 则里有所阻, 表亦不透, 故不兼利其水则表必不解。若强发其汗, 激动里饮,变证百出。此惟有于解表方中, 须兼用利尿逐水药, 始收里和表解之效。此为古人于实践中得出的治疗规律, 甚关重要。1 s+ A! [( A/ f" G
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名家经验谈:
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后世对于此条有2点争论:1、有无表证;2、方药是桂枝去桂加茯苓白术, 还是桂枝汤加茯苓白术, 亦或桂枝去芍药加茯苓白术。8 x8 P! `- ?/ Y" U% R
一、有表证, 方桂枝汤加白术茯苓汤。; ~. J3 p, |3 A6 }+ J4 u. B( R

: d' a' O& D8 B1 D* h9 f成无己:“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满, 微痛, 小便利者, 则欲成结胸。今外证未罢, 无汗, 小便不利, 则心下满, 微痛, 为停饮也。与桂枝汤以解外, 加茯苓白术利小便行留饮。”
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: x+ x3 _( @4 ?; I. t二、有表证, 方桂枝去芍药加茯苓白术汤。9 [6 `- h) {; X& w
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《医宗金鉴》:余根据桂枝汤法煎服, 谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈, 谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤, 而有生姜大枣, 其意专在解肌, 利水次之, 故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤, 不用生姜、大枣, 而加茯苓, 其意专在利水, 扶阳次之, 故倍加茯苓, 君桂枝, 于利水中扶阳也, 所以方后曰根据服桂枝汤法也。
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三、有表证, 方桂枝去桂加茯苓白术汤。) w' |: a5 S2 y2 H

% a1 d! S  b. E6 P* |陈修园:仍头项强痛、翕翕发热, 此表不解, 所以去桂, 无犯无汗之禁也。( r1 r% r7 H. n+ K6 U) U! `
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四、无表证, 方桂枝去桂加茯苓白术汤。
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5 F" r( ~2 }; V7 V1 J: `* [' `/ z唐容川、刘渡舟、陈亦人、顾武军:阳郁于外,水停于内。“头项强痛、翕翕发热”非表证独有, 阳郁亦可见;利小便而解阳郁。通阳而不在温,而在利小便。2 s# w! O8 u; H( _% C% O+ Y8 Q

! K* X: X6 w6 N% k' J倪海厦:41' u+ h6 n$ s/ ]5 T' R6 t

  ?6 B! `# ~# E' `. g' u服桂枝汤后,或桂枝汤喝完后又攻下,病人仍头项强痛,一阵一阵的发热,没有汗,心下满,微痛,小便不利者,「桂枝去桂加茯苓白术汤」, 张仲景讲的心下满和胸满不一样,胸满就是胸部胀满的时候, 指的是整个胸,静脉流回心脏的速度太快了,所以桂枝汤把芍药拿掉,所以有胸满要去芍药。心下满,  张仲景讲的是心的下方就是胃,胃里面难过,感觉胃不舒服,胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。7 z: C$ \/ N9 ~

8 L0 I, I3 S$ Z平常人服桂枝汤,服下去就好了。有一种人不会好,就是他本身有中湿的人,中焦的地方太湿了,  脾主湿,脾在胃左侧,脾整个都是湿,白白的津液都存在脾脏里面,中湿太盛的时候,脾脏会没有蠕动且撑大,胃一蠕动就顶到脾,所以病人就会心下满,感觉到胃胀的现象,实际胃没问题、是胃的蠕动过不去,被脾脏挤迫憋住了, 这脾湿是素有的, 平常舌苔又白又厚, 或是肚子比较大、或是大便比较粘稠, 就是中湿。正常的舌苔是薄白的, 桂枝汤里面没有去湿的药,张仲景对中湿的病人, 一定是利小便。为什么加白朮? 白朮这药就是中药里面专门去湿的药,而且还专门去中湿,所以在【本草】写白朮是燥剂, 所以白朮放着, 一下就变成硬硬的, 湿就是粘液, 糖尿病的病人,四肢末梢如果有破洞, 就不会收口, 西药都是用消炎的药, 中医认为炎就是热, 石膏、黄芩、黄连都是消炎的药, 但是在消炎的同时, 还加了去湿的药, 伤口流出来的脓, 粘粘稠稠的体液一直往外流, 臭臭的, 就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起, 就是最好的外科敷剂。西药只有去热没去湿, 所以不会收口。身体的中湿在里面,不能用发汗发掉, 所以用小便利掉,白朮是燥剂,  但是湿不会凭空不见, 用白朮集中, 然后加茯苓利尿,茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药, 所以茯苓白朮等量, 胖子茯苓开六钱,白朮就开六钱, 如果白朮开太多, 就会太干了, 如果茯苓开太多, 会把正当的津液利掉了, 所以白术茯苓都是等量在用。常常如果胃口不开, 很可能是中湿太盛, 常常用茯苓白朮把湿用小便利出来,此方如果是去芍药留桂枝的话,若桂枝用太重,这湿就不是从小便排掉, 而是从汗发掉的, 结果会使湿往上走,脸会红得跟桃子一样,这就是为什么去桂枝而不是去芍药, 因为此处方是要利小便,所以只要芍药就好了,因为芍药可以止腹痛。
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胡希恕:
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这个桂枝去桂呀,这个桂也可疑,在《医宗金鉴》他改芍药了,我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛,你把桂枝去了,拿什么解表?所以应该桂枝去芍药,我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的,这个书错字有的是,象头前那个脉洪大,那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字,他说这个病呀,根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利”,根本就有这个病,就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛,翕翕发热”,唉!这个象表证,就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了,所以这个病不会解的。他又看到“心下满,微痛”,心下指着胃说的,又满胀又疼,象里实,他又给吃泻药了,也不对头,所以他这个服桂枝汤,或又吃了泻药了,他这个症状一点变,仍“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”,他才用这个方剂。$ _# p# o" j; k2 }/ u

. Q5 L( [  q+ Z' R% Y这个我们在临床上常遭遇,如果里有停水,就是小便不利呀,影响表不解,那么里头胀满呢,你泻下也不行,非利小尿不可。这一段就说明这个问题,由于小便不利,水不下行,他这个里边呀,他这个是古人的临床经验看出来,里气闭塞,他表不会通透的,所以非利小便不可。你无论是发汗,越发汗越坏,发汗激动里边的水,那辩证多端呀。那么下也不行,所以这里发汗呀或者下之呀,他这个病是永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有表证,你要兼利小便。他“头项强痛,翕翕发热”,他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀,我们头前讲这个桂枝去芍药,他脉促胸满,他气上冲的厉害,这个芍药不对头的,他要去芍药。那么这个小便不利呀,常由气上冲造成的。这个气往上冲,它诱导这个小便不往下行,所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了,这个五苓散都有桂枝,什么苓桂术甘汤呀。3 n" J' K7 G+ Q9 J1 ^

- q! p8 f5 k! s# ?+ Y( v! P那么去芍药是对的,因为他这个还有表证,所以还用桂枝汤。本来是个中风证,所以不汗出,就是因为要通小便,是小便不利的关系。如果这个人小便要是利,肯定他上边这个不会“心下满,微痛”,他就是桂枝汤证。由于小便不利,影响汗不出,那么他气上冲的厉害,所以“心下满,微痛”,他这个水往上不往下,那么表证仍然存在“头项强痛,翕翕发热”,主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利,这个桂枝汤就发生作用了,表就解了,他是这么一个情形。2 J! D& [- o1 Q& i' {- X
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刘渡舟:39
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本病外证有"头项强痛,翕翕发热无汗的太阳经气郁而不宣之象,在内则有"心不满微痛,小便不利的水郁气结之反映。从其内外证综合分析, 产生气结阳郁的根源,在于小便不利一证。因为小便不利, 则水不行而气必结,气结则阳必郁,以上诸证便可发生。
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; Y- u7 o8 B# _所以在治疗时, 如果抓不住"小便不利"的根本证候,妄用汗,下等法必徒劳无功。然而本条之翕翕发热与小便不利, 同第71条五苓散证之脉浮、发热, 小便不利, 两证似同实异,不得混为一谈。第71条是由于表邪不解所致,而本证之发热无汗,却不标出脉浮,是因水郁气结之故。5 H5 B- D2 {: r4 k7 e# p* \
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另外,在服药要求上也不相同:
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第71条药后要求.多饮暖水, 汗出愈, 治在解表;
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第28条的药后, 则要求小便利则愈, 治在去水, 可见一为有表邪, 一为无表邪, 对比分析, 则两条不同之处, 已昭然若揭。1 L2 U* k" G5 T  H9 q

; L: _  N7 M" ~/ D0 _至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热,是由于水气郁结以后,可使太阳经气因郁不利 (这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。  a' R; s* C' C# b! v) X* q0 K
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在 (伤寒论) 里证似表的问题,尚不止此处。如第 131 条的 "结胸者, 项亦强", 又如第 152条的十枣汤证, 也有头痛和絷絷汗出, 其实为水邪结于胁下,阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现,也确能使人容易发生解表与攻里的错误。* I3 M: q/ g% M9 e" _
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仲景似乎早有预见,他在写法上,颇具匠心。他先把服桂枝汤,或下之"至"仍头项强痛,翕翕发热, 无汗, 心不满微痛一段文字写在前头 (难免使读者发生困惑不解), 紧接又写出小便不利者"正字真言, 方将汗, 下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗,自有"柳暗花明又一村"的意境。
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桂枝去桂加茯苓白朮汤, 是仲景治疗水郁发热的主方。清人吴谦不契机理,轻率地主张去芍而不去桂,则造成本方与五苓散证相混, 破坏了仲景一方一义,而有节外生枝之弊。
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本方宗旨,在于"通阳不在温, 而在利小便", 俾水气不郁, 阳气通畅,则诸证自解。
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最近余治刘x x, 女, 53岁, 患低热不退, 徘徊于 37‧5C左右, 已两月余,兼见胃脘发满,项部拘急不适。切其脉弦, 视其舌胖大, 而苔则水滑欲滴, 乃问其小便, 自称短涩不利, 而有不尽之感。余结合第28条精神, 辨为水郁阳抑发热之证, 于是不治热,而利其水, 用桂枝去桂加茯苓白朮汤 102(白芍、生姜、 炙草、大枣、 茯苓、 白朮) 共服三剂,则小便通畅, 低热等证随之而解。古人云:"事实胜于雄辩", 如果离开了实践检验,只凭主观想象而奢谈原文的错误,鲜有不偾事者, 则岂止"去芍"之一说哉?
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/ Q! L9 _% {9 Q. G- z) s+ h<伤寒论> 有苓桂朮甘汤, 而没有苓芍朮甘汤,未知诸位读者意见如何?# e7 u+ j. ?+ K  ]
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我认为如果没有苓芍朮甘汤与苓桂朮甘汤相互对应,在治疗水证方面,只有通阳而无和阴,从仲景一贯体例来看, 则是失于偏颇的。
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桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系具有二分法的意义。在桂枝汤加减法中, 既有去芍药,也有去桂枝; 既有加桂枝,也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律,符合疾病的客观要求。' x3 X1 o0 G9 I
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所以仅有苓桂朮甘汤, 而缺少苓芍朮甘汤的存在, 似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此, 我刻意求索,以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。) [$ L' c) B& _* L8 a2 Y

) k3 l6 D4 \. ?# `8 [一日, 对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析, 发现其方药排列顺序是: 芍药三两,甘草二两 (炙), 生姜三两 (切), 白朮、茯苓各三两, 大枣十二枚(擘)。
! j% N/ M& _6 b( U. h方后注云:"本云桂枝汤, 今去桂枝加茯苓、白朮"。& O; g$ [) ]  ~" v* Q# A3 s

- O' K$ }6 ^- J% m7 _. J余谛思良久, 触景生情, 恍然人悟, 真所谓"踏破铁鞋无觅处, 得来全不费工夫", 我追求的苓芍朮甘汤, 而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!
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或云: 既是苓芍术甘汤, 为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者, 可能有两个原因:
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(1) 仲景为了突出桂芍两药之对应, 既有"去芍", 也有“去桂”, 以见, 胸满"和"心下满微痛",  两证有在上在下之分, 病机不同, 用药则异, 并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;
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(2)仲景惟恐后人在"头项强痛, 翕翕发热"上, 抓住桂枝不放, 纠缠不清, 因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。然而吴谦等人果不出仲景所料, 仍然要留桂而去芍, 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话, 则推波助澜更不知凡几矣。
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, U0 m- R2 n( N& D+ A学而思则生悟, 今苓芍术甘汤之义已详, 相互对应之事实已备,可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利。/ ?* p5 L, @, R7 {$ @/ [1 [3 w
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清人唐容川说: "此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气达则水自下行, 而小便利矣。此方是太阳之水不下行, 故去桂枝重加苓朮, 以行太阳之水, 水下行则气自外达, 而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言, 对芍药作用犹欠发挥, 殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤, 如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气, 利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上, 芍药走里利于下。
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: A3 U" n, S3 I上为阳,下为阴,正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手,以尽发汗利小便之能事也。
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名家经验谈: ' f0 y2 ]. T8 Q0 _

8 j* ]6 S' j! w$ B9 @1 C$ u: O, m6 O6 f对于“桂枝去桂加茯苓白朮汤”, 我同意原文去桂的意见, 兹简述如下。' W# F$ _5 c* T3 J& _* b
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第一、从证论因:本条依照金鉴编次, 列于太阳病中篇, 桂枝汤变证之一。变证产生的原因, 可分二种:1.因误治而成, 2.合并旧病而变证。我认为本条是属于后者, 并不因误治而形成, 我们从原文中推测, 有二点可以说明:1. 因为“服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛”, 说明曾经解肌、攻下, 而证状并未改变, 玩原文中一 “仍” 字, 可以悟出。2.读 “心下满微痛” 一句, 也可看出不是误下所产生的证状。考太阳病误下的变证, 实则成结胸, 虚则成痞;现在“心下满微痛”, 与结胸的鞕痛不同, 也与痞的不痛有别。又如“小便不利”, 说明水湿内阻, 不从膀胱排泄, 壅于中焦, 气机不得宣畅, 致令心下满微痛。“无汗”者, 由于膀胱之水不行, 致中焦之气不化, 而营卫不和。“头项强痛, 翕翕发热”, 乃表证未罢, 这还是次要的。主要的原因, 偏重于旧病停饮, 因新感而发作, 变成太阳里水之病, 所以病机也着重于里证的表现。# ?: t7 z9 B* s: j) B
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第二、从药论果:桂枝去桂加茯苓白朮汤, 方后谓:“小便利则愈。”考白朮、茯苓健脾利水, 仲景利水诸方多两味同用。辅以辛温气薄的生姜, 可代桂枝行阳之用。本方保存芍药, 可以调营除痛;芍药配合茯苓, 又可以育阴利水。甘草、大枣甘以悦脾, 所谓培土制水。可见本方着重于治里水, 并不是取辛甘发散的作用, 所以本方去桂是不成问题的。读“小便利则愈”句, 说明小便利则太阳之气达于内外, 表里之邪可以悉除。换言之:小便通利, 不但内阻的水湿可去, 即发热也可随小便而消失。况乎解肌、攻下, 均非其治, 说明本条非解肌适应之证;是则本方去桂, 自有深义。* F5 A. n* @: K4 [9 @/ ]1 V

2 s- k. `! e8 G" ?! |本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号P9' V' [3 k$ `# F# K8 m2 [
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名家经验谈:
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伤寒“桂枝去桂加茯苓白术汤”去桂之我见
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& L  d+ @0 ?# W) q5 E# a广西北海市中医院(356000) 陈鉴清
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" j5 q4 M) S* T, C; p7 ^. c《伤寒论》第28条文云:服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 以下满微痛, 小便不利者, 桂枝去桂加茯苓白术汤主之。9 `" m1 F' A& F# w& Z
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按《伤寒论讲义》说:“此类病症常用桂枝汤原方加苓术取效。”成无己说:“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满微痛, 小便不利者, 则欲成结胸, 今外证已罢, 无汗, 小便不利, 则心下满微痛, 为停饮也, 也桂枝汤以解外;加茯苓白术利小便行留饮也。”是主张不去桂而用原方者。 ; P2 C2 ~$ m$ g9 ?7 H6 D. ~

0 d- `& ^% F  }+ E" `# D0 s, }# Q钱璜说:“头项强痛, 中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛, 中风证也。无汗, 则又伤寒之本证矣。就此诸证为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤是治风而未治寒也。故仍头项强痛, 翕翕发热, 无汗而不解也。又或误下之, 所以有心下满微痛之证, 乃下后邪气陷入欲结也。小便不利, 太阳之热邪内犯膀胱, 气化不行也。治之以桂枝去桂加茯苓白术汤, 未详其义, 恐是后人传写之误, 未可知也。” 是乃不解去桂之义, 又疑后世传误, 实则认为不当去桂者也。据此, 姜春华则认为:“本条似应不去桂。” 徐大椿说:“若其去君药, 则另列方名, 今去桂枝而仍以桂枝为名, 所不可解也。” 所以《医宗金鉴》云:“去桂当是去芍药。” 但却不知其据何版本, 其方写为 “於桂枝汤方内去桂加茯苓白术各三两, 馀依桂枝汤法煎服, 小便利则愈。” 是以“依桂枝汤法取汗也”, 主张用桂, 但在其注释中却曰:“此条为汗下后表不解而心下有水气者立法也, 服桂枝汤或下这均非其治矣。”是乃何自相矛盾耶?独陈修园敢说:“太阳病发热无汗, 而心下满微痛, 小便不利, 不宜取汗。”又云:“ 此方末云:小便利则愈, 意在重在利水, 故去桂枝。”快哉!直言。, z* X! S: n: I$ Q" \; U, ^% r9 r

6 W6 u4 y8 H+ Q2 O1 L本人赞赏修园之说。予曰:仲景用药, 法度精良, 辨证施治, 一丝不苟。正如唐容川所说:“全凭乎证, 添一证则添一药, 易一证亦易一药。” 此其去桂者, 窍思之原因有二:一是本证虽经误治, 但其无汗、发热、头项强痛诸表实之证犹在, 故初服桂枝汤妄效也;《伤寒论》第17条文曰:“ 桂枝本为解肌, 若其人脉浮紧, 发热汗不出者, 不可与之也。” 二是过服桂枝汤, 或用过下法, 表证不去, 又变生他证。出现 “心下满微痛”, 邪气内陷欲结之症状。唯此者, 以其“满”则宜收, 以其“痛”则宜缓, 故仲景不去芍药之酸甘阴柔敛, 而去桂枝之辛甘阳急散也。考仲景有小柴胡汤之加减法中就有对“腹中痛者, 去黄芩, 加芍药三两” 的训示;第279条亦云:“本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之。”即倍芍药也。是可佐证仲景在此证施治中, 当不去芍药而去桂也。- Y; V5 A( ?5 J: \/ l9 I9 C
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然而, 仲景在五苓散证中亦云小便不利, 却仍用桂枝者何也?9 d" Q/ d4 x& u( r- ^! u6 j% t
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予曰:五苓散证乃太阳病发汗不当, 以致大汗出津气徒伤, 胃中干燥, 故烦燥不得眠, 欲得饮水以润舒也。幸其津伤未甚, 但“少少与饮之”即可安矣。然而, 若脉浮, 微热者, 乃表虚之证仍在;又小便不利, 消渴者, 是腑气不化, 水蓄膀胱, 清气不升也。故仲景制五苓散时仍用桂枝;一则以解其表邪, 二则化其里气, 佐猪苓、泽泻以利太阳之腑气, 使膀胱之气化, 小便自利出;复用少量白术、茯苓微和胃气, 化其中焦之水饮, 使上游疏通, 下游流利。俾太阳表里之气交通, 蓄水与表证悉去。五苓散末云:多饮暖水, 汗出愈。陈修园谓:其“意重在发汗, 故用桂枝”。此之谓也。尽管如此, 却又不能不指出, 仲景在此方中用的桂枝只有半两, 是为桂枝汤中三两的六分之一, 这倒是值得研究的!?
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话又得说回来, 桂枝去桂加茯苓白术汤证, 本应是表实, 故服桂枝汤妄效, 表实之证仍在, 已属误治;或又下之, 表邪非但不去, 反而徒伤正气, 邪气乘虚内陷, 中阳无辜被夺, 水谷运化失常, 遂为留饮与邪交结, 欲成结胸, 故见“心下满微痛”也, 此时, 中焦之气壅塞, 下焦水道枯涩, 是其病机在中。虽表实之证仍在, 犹不敢用麻黄、桂枝重发其汗, 故仲景用桂枝汤之调和营卫, 以芍药甘草之酸甘化阴, 生姜枣甘之辛甘助阳以解其表, 却去桂枝之辛燥香烈, 而加白术茯苓之淡渗利, 健胃和中, 运化水饮, 使中焦壅滞疏通, 下焦水道自利。是则在中阻滞已清, 表里之气交通, 饮去则表自解矣!观察此方之用白术、茯苓各三两, 可知仲景心术重在治其中焦, 与五苓散之立意又有所不同也, 则可谓异途同归耳。故其去桂非但无妄, 亦非讹抄者也。陈修园说:“既云桂枝, 仍以桂枝名汤者, 以头痛发热, 桂枝证仍在, 但不在太阳之经, 而在太阳之府, 因变其解肌之法为利水, 水利则满减热除, 而头痛项强亦愈矣。仲景因心下满加白术, 今人以白术壅满, 大悖圣训矣。”妙哉!斯言, 至今对于指导临床辨证施治尚有深刻的现实意义, 宁无习乎。
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' [9 V2 X3 f; q本文原载《陕西中医》2001年第22卷第1期 P62-63! ^! q- F0 m$ p! c3 W- y0 b

4 v5 H; x) t! K吴丽芹:
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3 O! v5 U" j; w. J1 v9 k《伤寒论》“桂枝去桂加茯苓白术汤证” 属太阳病类似证而非太阳病;是阳郁而非阳虚;无去桂、去芍之争的必要。) `& [& s8 W6 l( V3 C9 t/ Y7 T+ h) M% V

2 n. D- ?9 e+ O2 ]) H由于文中有“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 故不少医家认为证属太阳表不解, 是以成无己有“与桂枝汤以解其外”的论说。尤在泾、陈修园等一些医家亦持此说, 认为本证病机为表邪未解, 内有停饮;并谓“利水即所以发汗也”, “利水法中大有转旋之妙用, 而发汗亦在其中”。然而既有表邪不解仲景又何以去桂枝呢? 明代张兼善的观点却不得不让人重新审视此条文, 张氏云:“或问上条所云头项强痛, 此邪气仍在表也, 虽经汗下而未解, 犹宜解散之, 何故去桂加茯苓白术主之, 是无意于表也? 予曰, 此非桂枝证, 乃属饮家也”[1]。张氏明确提出了此证并无表证的见解, 可算是独辟蹊径。刘渡舟说:“证有‘头项强痛, 翕翕发热’, 颇似桂枝证, 但用桂枝汤后其证仍在, 则知并非桂枝证。证有‘心下满微痛’,颇似气机阻结, 邪结于里之实证, 但下之后其证仍在, 则知并非里实。‘小便不利’, 是气化不利水饮内停之征, 为本条辨证眼目。治用苓、术健脾利水之剂, 是知本证源于脾虚水停。水饮内停, 阻遏太阳经腑, 太阳经气不利, 则见头项强痛。太阳阳气被水邪所郁不得宣泄, 则见翕翕发热及无汗。太阳腑气不利, 故而小便为之不利。水邪阻滞, 中焦气机不畅, 故见心下满微痛。诸证皆因脾虚水停所致, 故汗、下皆不可解”[2]。并明确指出:“本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不利, 实属伤寒类证, 乃为与伤寒相鉴别而设”。姜建国认为“本条‘仍’字, 是辨证之眼目, 此字说明在汗下之前就具有头痛发热与心下满诸症, 又说明汗法与下法均无效用。以此证明头项强痛、翕翕发热、无汗, 绝非外感太阳表证”[3] 。并将此条置于“太阳病类似证”下。张、刘、姜氏之说旨在说明本病证非太阳病而为太阳病的类似证。笔者认为“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”产生的根源是由于水气内结导致的太阳经气不利, 故方后注谓“小便利则愈”, 而非汗出则愈, 故谓此属太阳病类似证而非太阳病属太阳病。
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2  是阳郁而非阳虚
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高等中医院校教材《伤寒论讲义》(五版) 虽也认为本证已非太阳病本证,而将其列入太阳病变证中, 置于阳虚兼水气证下, 这就提示本证具有阳虚之机。若本证果为阳虚, 仲景又何以要去辛温通阳之桂枝呢?仲景治阳虚兼水气证有苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤及五苓散等,其组方皆以苓桂相伍, 而起温阳利水之功。“以方测证”, 此方仲景既去桂枝, 且方中亦无其他温阳之药, 可知此证的病机非为阳虚。陈亦人认为:“由于里有水饮阻滞, 在外的阳气被遏,故发热无汗, 在外的经俞不畅, 故头项强痛”[4]。刘渡舟认为:“桂枝去桂加茯苓白术汤, 乃仲景为治疗‘水郁阳抑’而设。外证可见‘头项强痛, 翕翕发热, 无汗’, 其内证则见‘心下满微痛, 小便不利’。此乃气水郁结, 阳气抑郁不畅所致, 其病理根源在于‘小便不利’, 故以利小便解阳郁为主治”[5] 。陈、刘二老明确提出了本证的病机核心为水饮内停, 阳气内郁。笔者亦认为本证具有阳郁之机, 而非阳虚。且本证阳气内郁的根源在于水饮内停, 故治疗上以利水治饮为主,小便得利, 阳气一通, 邪气还表, 诸症悉除, 是以方后注中谓“小便利则愈”, 此即“通阳不在温, 而在利小便”之例。刘渡舟更谓:“桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂, 后世用其治水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛,皆有一定疗效, 溯其渊源, 皆出于此”[2] 。真可谓有理论有实践。( o' [# }! _3 @/ n  s
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3  无去桂、去芍之争的必要
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9 i# j+ Q* b: D) K  q: a" b9 g由于上述病证属性和病机上的争议,在方剂的组成上就出现了去桂、去芍以及桂、芍皆不去的争议。成无己可谓是此争议的始作俑者, 成氏云:“头项强痛, 翕翕发热, 虽经汗下, 为邪气仍在表也。心下满微痛, 小便利者, 则欲成结胸。今外证未罢, 无汗, 小便不利, 则心下满微痛, 为停饮也, 与桂枝汤以解外, 加茯苓白术利小便, 行留饮”。成氏论述的关键是本证表未解, “与桂枝汤以解外”, 认为桂枝去桂加茯苓白术汤应为桂枝加茯苓白术汤, 即认为“桂芍皆不去”。而以《医宗金鉴》为代表者则主张去桂当是去芍药, 《医宗金鉴》认为不当去桂的理由有二, 一是本证为表未解, 故有“此方去桂, 将何以治仍头项强痛, 发热无汗之表乎”的诘问;二是谓方后注中有“余依桂枝汤法煎服”句, 若去桂枝, 则不为桂枝汤, 此句即无所指。至于当为去芍药之由, 其据“论中有脉促胸满, 汗出恶寒之证, 用桂枝去芍药加附子汤主之”胸满忌用芍药, 故认为本方亦去芍。也有些医家虽忠于原著, 主张是去桂而非为去芍药, 以柯韵伯、喻嘉言为代表, 柯韵伯云:“如小便不利, 病为在里, 是太阳之本病, 而非桂枝症未罢也, 故去桂枝而君以苓术”[8]。喻嘉言云:“去桂枝者, 以误不可复用也, 然桂枝虽不可用, 其主下诸属, 皆可必需, 倘不用芍药以敛阴, 甘草姜枣以益虚而和脾胃, 其何以定误汗误下之变耶?”。此虽与原著无异, 但喻氏对方中芍药的作用的解释则难以苟同。
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9 d8 {% x8 c" O" s" [; n以上不同认识, 孰是孰非, 必须从《伤寒论》全文来纵横比较分析, 探寻仲景临床思维的轨迹, 这样才能得出正确的结论。" H  I/ f! J1 p& m2 h& l
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对于这三种观点, 笔者则倾向于去桂之说, 事实上我们将其与《金匮要略》中桂枝去芍加麻辛附子汤作一比较, 就可得出结论。两方均是水饮为病, 只是治疗水饮的出路有异, 本方以“小便利则愈”;而桂枝去芍加麻辛附子汤则以“当汗出虫行皮中即愈”。芍药味苦, 偏于内泄, 功利小便;桂枝味辛, 偏于外散, 发汗为主。故去桂去芍当一目了然。至于有人认为方后有“余依桂枝汤法煎服”, 考复刻宋本无此语, 故可认为其所持依据是不可靠的。另外, 有学者认为“芍药酸收, 有碍心下满微痛”。我们仍可从“小便利则愈”中受到启发, 《伤寒论》的用药是基于《本草经》的, 《本草经》云:“芍药, 味苦平, 主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积, 寒热疝瘕, 止痛, 利小便, 益气。”可知, 《伤寒论》中芍药有“利小便”、“止痛”的功效, 故进一步证实了去桂不去芍的正确性。吾师顾武军认为:“明明是桂枝去桂, 何又来个去芍, 因条文中有‘头项强痛, 翕翕发热, 无汗’等证, 而将此等证认为表证之专有, 《医宗金鉴》云:‘去桂当是去芍药, 此方去桂, 将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎’? 殊不知水停阳郁亦可见此等证, 且有‘心下满微痛, 小便不利’等辨证眼目, 更何况仲景于方后注中明确指出:‘温服一升, 小便利则愈’。知是方旨在利水通阳, 而非解表, 实为‘通阳不在温, 而在利小便’的实例”[10]。现代有学者用实验手段比较“去桂”、“去芍”、“桂芍皆不去”三种汤证的利水功效, 结果发现“桂芍皆不去者”作用最强, 这似乎与原文有所差异。笔者认为这仅能说明是后世对《伤寒论》应用的发展, 并不能代表《伤寒论》原文的本义。
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以上从3个方面对本汤证的争议之处作了一些粗浅的阐述, 另外尚存在一些值得讨论的地方, 如关于本汤证中芍药的功效问题, 有学者认为芍药的作用在于敛阴, 前述喻嘉言所云“倘不用芍药以敛阴, 甘草姜枣以益虚而和脾胃, 其何以治误汗误下之变耶?”笔者认为这仍可从《本草经》中得出结论, 如前所述, 《本草经》中芍药是“味苦平”, 功偏内泄, 而非酸收敛阴。《伤寒论》的用药是源于《本草经》的,故此处芍药效用当不言自明。总之,我们要从仲景的辨证思维来研究仲景的用药规律, 研究本汤证如此,研究其它汤证亦是如此。3 F  K' A" Q5 s* c. h

% S% o, H4 |& [名家经验谈:616 F5 e. O% D0 c$ U4 z9 X
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这个桂枝去桂呀, 这个桂也可疑, 在《医宗金鉴》他改芍药了, 我认为这是对的。因为他这个表还不解嘛, 你把桂枝去了, 拿什么解表?所以应该桂枝去芍药, 我们经常用也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的, 这个书错字有的是, 象头前那个脉洪大, 那肯定是错的。这段书主要注重这个“仍”字, 他说这个病呀, 根本就不是桂枝汤证。他根本就是“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满, 微痛, 小便不利”, 根本就有这个病, 就是这个证候。这个大夫看到这个“头项强痛, 翕翕发热”, 唉!这个象表证, 就给吃了桂枝汤了。这个就是药不对证了, 所以这个病不会解的。他又看到“心下满, 微痛”, 心下指着胃说的, 又满胀又疼, 象里实, 他又给吃泻药了, 也不对头, 所以他这个服桂枝汤, 或又吃了泻药了, 他这个症状一点变, 仍“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满, 微痛, 小便不利者”, 他才用这个方剂。
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4 J8 U* q* O  P& }% I这个我们在临床上常遭遇, 他如果里有停水, 就是小便不利呀, 影响表不解, 那么里头胀满呢, 你泻下也不行, 非利小尿不可。这一段就说明这个问题, 他由于小便不利, 水不下行, 他这个里边呀, 他这个是古人的临床经验看出来, 里气闭塞, 他表不会通透的, 所以非利小便不可。你无论是发汗, 越发汗越坏, 发汗激动里边的水, 那变证多端呀。那么下也不行, 所以这里发汗呀或者下之呀, 他这个病是永远不变的。那么怎么办呢?有表证是有表证, 你要兼利小便。他“头项强痛, 翕翕发热”, 他肯定这是表证。所以他用这个桂枝汤去芍药。这个芍药这个药呀, 我们头前讲这个桂枝去芍药, 他脉促胸满, 他气上冲的厉害, 这个芍药不对头的, 他要去芍药。那么这个小便不利呀, 常由气上冲造成的。这个气往上冲, 它诱导这个小便不往下行, 所以利尿药里常搁桂枝。你要把桂枝去了, 这个五苓散都有桂枝, 什么苓桂术甘汤呀。
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那么去芍药是对的, 因为他这个还有表证, 所以还用桂枝汤。本来是个中风证, 所以不汗出, 就是因为要通小便, 是小便不利的关系。如果这个人小便要是利, 肯定他上边这个不会“心下满, 微痛”, 他就是桂枝汤证。由于小便不利, 影响汗不出, 那么他气上冲的厉害, 所以“心下满, 微痛”, 他这个水往上不往下, 那么表证仍然存在“头项强痛, 翕翕发热”, 主要原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了加白术茯苓以利小便。小便一利, 这个桂枝汤就发生作用了, 表就解了, 他是这么一个情形。
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' J3 t- C+ B  w8 |/ u+ a4 J2 t' c5 c我们在临床上要注意这一点, 比如说一个感冒, 那随便吃点发汗药就可以了, 但是他要是明显的小便不利, 身上发烧等等的, 你要不利小便, 他这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用, 但是非加利尿药不可, 治这个小便不利才行的, 这个很重要很重要的。这个书里头后头有的是, 就由于里有停饮, 不兼去饮, 这个表是解不了。下更不行了, 后头很多, 我们随时解释这个例子。那么这个方子呢, 就是桂枝汤去芍药加白术茯苓, 白术茯苓这两个药都是利小便, 利小便, 这个利尿药呀也不都是一样。你象这个白术呀、苍术也是一样的, 这个药他是温性药, 偏于治胃停水, 所以“心下满, 微痛”。这个茯苓这个药呀性最平, 那么他这个也是胃有停水, 但是他利小便很有力量。胃要是没有停水, 这个术要少用。他这个温性, 咱们后世也说这个白术也健脾吗。他这个健脾啊, 胃里头如果有停水时他有好处。要是胃没有停水呀, 是有坏处, 没有好处。他这个性温, 他这个刺激这个胃呀很容易充血, 起码要达到发炎呀冲血呀这种情况。所以咱们看见这个胃虚呀, 就用点术吧(这是不完全正确的), 可是(要注意)胃要是没有停水, 这个术是不要用的, 他主要是要利小便。这个临床应用上有, 我们随时解释。茯苓这个药呀, 在水气里有个一种神经官能证用的机会多, 象心跳呀, 或者是烦燥呀, 所以也治失眠。失眠咱们像是这个酸枣仁汤, 搁茯神, 茯神茯苓这个作用是一样的。6 r5 J3 k" q7 k2 l
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总而言之, 茯苓在利尿的过程中, 治神经官能证的机会多。白术也是利尿的药, 但是他健胃的作用多, 健胃的作用限制于胃有停水。所以我们平时用药呀也不要把他搞错了, 这个人小便不利, 他胃不但没有停水, 上边还有热, 这个白术这个药是不能用的, 你看猪苓汤就没有的。
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+ q# l' r( K5 [6 H& n二是刘渡舟老。桂枝去桂加茯苓白术汤的争议:《伤寒论》第28条的桂枝去桂加茯苓白术汤, 《医宗金鉴》认为去桂是去芍之误。从此, 遵其说者大有人在, 形成了去桂和去芍的两种观点而纠缠不清。我想通过以下两个病例, 证实桂枝去桂加茯苓白术汤确实无误, 使这个问题得到澄清。' N' g1 n' g- R- ~- @2 b

  h" @. T4 v% M$ `  \5 T( j, _1.陈修园在清&#8226;嘉庆戊辰年间, 曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛, 身体不适, 心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药, 但并不出汗, 反增加了烦热。切其脉洪数。陈疑此证颇似太阳、阳明两经合病。然谛思良久, 始恍然而悟, 知此病前在太阳无形之气分,今在太阳有形之水分。治法, 但使有形之太阳小便一利, 使水邪去而气达, 则外证自解,而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤, 服一剂而瘥。
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+ Z5 T$ \1 ^8 p# n5 l$ w9 v8 Y2.我校已故老中医陈慎吾,生前曾治一祗低热不退的患者, 经他人多方治疗,而终鲜实效。切其脉弦, 视其舌水, 问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄、外郁阳气、不得宣达的发热证,与《伤寒论》28条的意义基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤, 三剂小便畅利, 发热随之而愈。9 v3 t  F3 |, ?6 M6 F. T- e& W

# j% Z4 o( {* _( Y  N1 \2 r名家经验谈:
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要研究本条应该去桂、还是去芍, 我提出下面三项来分析:- v1 W' N0 m$ n: C

7 ?9 v" B- S! I) l& `1. 这条经文, 既为救逆, 首先要了解为何变成坏症, 当然因误服桂枝汤。那么桂枝汤既不是原症的方, 可不可再来尝试。# Y5 w( c6 U$ b7 F

. r! H( x7 Y2 E! p, ~2. 桂枝汤中芍药, 近人都用白芍, 我是怀疑的。或谓用白芍以敛汗,那么,为何自汗、盗汗诸方, 不借重芍药, 而于葛根汤证的无汗, 反用芍药呢?0 Q6 a* e9 B. G, e8 }1 _

" l0 t9 A2 I! |$ N+ l& u+ H3. 芍药与桂枝的功能问题不解决, 对本方的去桂、去芍就容易惹出不同的纠纷来。) Z+ Y3 L, `5 ^3 G# `
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关于第一项, 按“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 当是葛根汤证。误服桂枝汤, 或经误下, 而“心下满微痛, 小便不利”, 虽非太阴证而邪已犯了太阴分野, 变成坏证。用桂枝去桂加茯苓白朮汤, “小便利则愈”。就药味分析:芍药、甘草酸甘相合, 甲己化土, 又加茯苓、白朮, 把治疗重点放在太阴经。因为初服桂枝汤未愈, 肯定不是桂枝证的范围, 所以要纠正前非, 提出桂枝汤要去桂加茯苓白朮, 调换主帅, 以收拾败局。变解肌之法而为利水之剂, 耳提面命地防止后人再蹈复辙, 用意何等深切!奈何注家竟沾沾于桂枝汤不应去桂而以去芍为是, 一服桂枝而不愈, 再服桂枝岂能对症?
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关于第二项, 我认为桂枝汤中的芍药, 绝不是用以敛汗。古方用芍药不指明赤白, 后人于攻泄方中用赤芍, 于补益方中用白芍。我认为小建中汤应该用白芍, 而桂枝汤应该用赤芍。
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关于第三项, 古方芍药不分赤白, 后人只知芍药能收, 不知芍药能破。查本经:“芍药主邪气腹痛, 除血痹, 破坚积, 寒热疝瘕, 止痛, 利小便, 益气。”别录:“通顺血脉, 缓中, 散恶血, 逐贼血, 去水气, 利膀胱大小肠。”是芍药既能止痛, 又能利小便, 本证用之恰当;倘用赤芍, 功效尤胜。
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7 E8 U; F- k& Q: S- b% R1 ^: P) p8 c桂枝辛温宣散, 横行肢节, 固能行水, 然其功能专于外达。本条“头项强痛, 翕翕发热, 无汗”, 虽是太阳表证, 也是足太阳膀胱水气内结疑似证。况“心下满微痛, 小便不利”, 又是水气内结的特征。本方既用茯苓、白朮、芍药健脾、利水、止痛, 通调足太阳膀胱经, 实无用桂枝的必要。本文原载《上海中医药杂志》1958年7月号 P8-9" K' E3 r- J0 E

( C" e0 ^  u8 y/ Z" ]- M6 s名家经验谈: 9 J0 p0 M2 E% w9 B2 B0 B" i: \
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看到本刊1957年6月号吴考槃先生“对伤寒论桂枝去桂加茯苓白朮汤之研讨”和1958年1月号冷其林先生“我对桂枝去桂加茯苓白朮汤的体会”后, 深感二位先生为了发扬祖国医学遗产, 提出宝贵意见, 这是值得我们学习和敬佩的。但是就我个人的体会, 似乎有出入, 因此合并提出如下的几点意见, 以资商榷。
- @' ]  A2 b0 \4 z( P1 g吴先生说:“凡方云加减者, 其例有二:一为全加其药, 全去其药;一为加重其量, 减轻其量。全加其药, 全去其药, 即以桂枝汤中芍药为例:如桂枝加芍药汤, 即于桂枝汤原方加芍药三两, 桂枝去芍药汤, 即于桂枝汤原方全去芍药三两是。加重其量, 减轻其量, 即以桂枝汤原方桂枝为例:如桂枝加桂汤, 于桂枝原方加桂枝二两, 桂枝去桂, 即于桂枝汤原方去桂二两是。” 这样说, 意思就是桂枝去芍药汤全去芍药是根据桂枝加芍药汤加芍药三两(全加其药)为理由, 因而全去其药的。假使把桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤为例为对勘的话, 那么, 依吴先生根据桂枝去桂的精神, 桂枝去芍药汤也可去芍药一两吧?此宜商榷之一。: \5 _3 X. f" h* b
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吴先生对桂枝去桂加茯苓白朮汤去桂二两的说明, 是根据桂枝加桂汤加桂二两为理由而减轻其量的。如此也把桂枝附子汤主之, 若其人大便鞕,小便自利者, 去桂加白朮汤拿来互参的话, 究应减轻其量还是全去其药呢?此宜商榷之二。# _6 C+ B# q2 S+ R; k' D0 t# \

+ }# U6 z2 A0 J+ G3 c! g# B吴先生说:“桂枝去桂加茯苓白朮汤, 既可治头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 又可以治心下满微痛, 小便不利。”又说:“芍药不忌心下满悸等证, 小青龙汤真武汤都有明文。”这样的意见, 和太阳病下之后, 脉促胸满用桂枝去芍药汤的精神也有出入?此宜商榷之三。8 v; N+ j0 S: o

7 F* K/ ?3 r! b' l1 `: W吴先生在芍药不忌心下满悸等句下, 插入“小青龙汤、真武汤都有明文”字样, 是否说的是小青龙、真武汤中用芍药而有心下满悸证呢?假如这样讲的放在, 是有矛盾了。查小青龙、真武证, 只有心下悸, 而没有满象, 况满和悸是迥然不同的两回事, 未可混为一谈。此宜商榷之四。
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仲景方一般都以主药、证状、药的作用为方剂名称, 如麻黄汤、猪苓汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤都是以君药定名的;如四逆汤、四逆散、当归四逆汤、通脉四逆汤都是以证状定名的;如泻心汤、排脓散、排脓汤都是以药的作用定名的;如白通汤、白通加猪胆汁汤也是参合作用定名的。假使桂枝去桂, 或减轻三分之二的桂枝, 桂枝已失去君药作用, 还以桂枝为方名, 那是难以理解的。2 X7 Z( N& C" K1 ^4 N5 h# Y7 o  P
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另外, 冷先生说:“尽人皆知四逆汤应有姜附, 至少也要有附子, 否则不就合四逆汤之名了。何以四逆散、当归四逆汤, 皆无姜附。这就说明保留方中主药并不是一定不可变更的规律。”但是我认为四逆散、当归四逆汤虽不用姜附, 然在它的证候群中还有四逆证状, 所以还能用四逆立名;如果方中没有此药, 或方药不治此证, 怎可以药或症立名呢?因此既无治桂枝证的药品, 似不可以桂枝立名。此宜商榷之五。( f+ X" F: O) \% F+ D3 a! u9 K
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盖无汗之麻黄证不可用桂枝者, 因桂枝汤中无发汗之麻黄, 有收敛之芍药, 故不可用, 用之则敛邪。有汗之桂枝证不可用麻黄者, 因麻黄汤中无敛收之芍药, 有助汗之桂枝, 故不可用, 用之则汗出太过。麻桂各半汤乃其明证:麻黄汤本为发汗峻剂, 得桂枝汤中之芍药即小发汗, 说明不论麻黄桂枝, 配以芍药, 发汗力量即可减少。如依吴先生的意见, 既用敛收之芍药, 又减轻发散之桂枝(冷先生的意见全减桂枝), 而治无汗之表证, 恐与桂枝本为解肌(桂枝温经发汗, 芍药酸苦敛阴, 固腠理, 温散中有收敛作用, 不致汗出太过, 收敛中有发散之义, 不致敛邪之弊, 散中有敛, 敛中有散, 达到调和营卫而驱除肌表风邪的目的), 若其人脉浮紧发热, 汗不出者, 不可与之的精神, 不相一致(因无汗心下满不可用芍药, 理由详本人意见第二)?此乃商榷之六。* n+ L4 j/ T7 @1 E8 G$ j( {
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冷先生的意见, 桂枝去桂是根据太阳病三日, 坏病已成, 仍不解者, 无疑是桂枝不中与也的理由。个人的认识, 凡坏病, 即变证也。但从本证中“仍”字着眼, 并非变证。翕翕发热, 头项强痛, 无汗, 心下满微痛, 小便不利, 是服桂枝汤前后的共有证状, 同时下法是或有的治法(从“或”字着眼)。假使不用下法, 或服桂枝汤, 他的证状还是一样, 故不能作坏病论治, 引乃前医忽略无汗, 心下满微痛, 小便不利的证状, 而用桂枝汤治之。殊不知桂枝汤中有芍药, 无汗, 心下满, 在所当禁(理由详本人意见第二), 或忽略表证而误用下法, 幸而由于元真健强, 没有被误下而成坏病, 所以病虽不解, 也未加剧。故应根据辩证论治的精神, 用桂枝解外, 茯苓、白朮行水, 较为合理。此宜商榷之七。2 W+ `9 V7 \1 Z* \7 V
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冷先生认为桂枝去桂就是舍表救里,治其新病,犹如伤寒医下之, 续得下利清谷不止,急当救里。我个人的的意见, 前者头项强痛……是表急里缓, 故当救表;后者下利清谷不止, 是里急表缓, 则应救里。同时本病心下满微痛, 小便不利, 是水饮停留, 气化不行的象征, 用桂枝、茯苓、白朮, 既能解外, 又能化气行水而蠲留饮, 又何不可?此宜商榷之八。4 z/ q' E! Y/ [7 F# `. Q

3 s5 D* l4 Q. C/ h" t冷先生说:“胸满去芍药心下满不可去芍药”, 我个人的体会, 心下满和胸满证同名异, 古人在认证上往往互称, 所云心下满就是胸满, 如伤寒论六七日结胸热实, 脉沉而紧, 心下痛, 按之石鞕者, 大陷胸汤主之, 小陷胸病, 正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之, 虽名结胸, 其实病灶都在心下, 为什么不名结心证或结心下证, 而名结胸证呢?从这二条玩味, 说明了心下和胸是互称的。此乃商榷之九。: [9 p9 ?1 Z' i- ~% A7 m1 _& {2 M

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本人的意见, 桂枝去桂加茯苓白朮汤, “去桂”恐是传写之误, 应该以去芍药为合宜。兹将个人管见简述如下:2 R- o2 w( }0 n' F1 l3 r2 W
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1. 方中有是药而后用是名, 如葛根汤、桃核承气汤、梔子豉汤等。因此既以桂枝立名, 即不应去桂, 当因有无汗心下满而去芍药(太阳病在下在后, 脉促胸满, 用桂枝去芍药汤, 本证也应去芍药
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; H1 x! {9 M' M: ?2. 如不用发散的桂枝或减轻其量, 而反用收敛之芍药;有头项强痛, 翕翕发热, 无汗之表证, 从何得解?同时伤寒太阳病治疗大法, 是无汗用麻黄, 有汗用桂枝。无汗用麻黄并非但指麻黄一味, 是指的麻黄汤;如只用麻黄一味, 那么麻杏石甘汤、越婢汤证, 也均有汗而不当用麻黄了。汗不出者不可与桂枝, 也是指桂枝汤;如单指的桂枝一味, 那么麻黄证无法, 也不当用桂枝了。个人的认识, 汗不出者桂枝不可与也, 是因桂枝汤中有收敛之芍药(当然胸满也不可用)。如去掉芍药之酸敛, 那无汗之证, 同样也好用桂枝的。因此既有桂枝证, 即应用桂, 但因无汗、心下满, 则应去芍药, 而不应去桂枝。1 U( [5 ~3 J: W

# J! B, P( z1 \4 O7 R3. 误汗误下后, 重伤胃阳, 则水不运化。故见心下逆满, 水气上逆, 则气上冲胸, 尚用桂甘以助阳, 苓朮以蠲饮。而本证头项强痛……小便不利, 既有表邪, 又有水饮停留(此证并非汗下后形成的), 则应用桂枝汤而去敛阴之芍药以解外, 加苓、朮利小便而行留饮, 自属适当。
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- C4 k4 A/ a2 t8 {, [名家经验谈:
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( W5 P8 _% \. W7 O# d3 I笔者根据临床经验体会, 认为本条病症所主方剂, 既不宜去桂枝, 也不宜去芍药, 而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。上述条文所叙的症状, 主要是“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛, 小便不利者”。我认为这些证候表现, 既不是外感风寒所导致, 也不是实热内结所形成, 而是由于水湿之邪内阻中焦, 外痺经脉, 以致升降痞塞, 经气不畅的病理反应。
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这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用, 不仅否定了“服桂枝汤, 或下之”的治疗方法, 而且说明了“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛”之证, 是存在于“服桂枝汤, 或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证, 似里实而非里实, 所以, 虽然“服桂枝汤, 或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道, 桂枝汤证虽有“头项强痛, 翕翕发热”, 里热结实虽有“心下满痛”, 但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停, 积蓄不化的主要特征。柯琴说:“若小便利, 病为在表, 仍当发汗, 若小便不利, 病为在里, 是太阳之本病, 而非桂枝证未罢也”, 条文在叙出表里类似证之后, 写出“小便不利”四字, 确有画龙点睛之妙。0 g( u1 D1 z# I( j9 T0 n( Y1 l; W7 r

; h4 j% ?% t% d" \2 n基于这样的病因病机, 其治疗方法自然是利水化湿, 疏通经气, 所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。8 i7 A1 P3 F) m! n
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有认为“无汗不得用桂枝”者, 则属管窥之见, 且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝, 难道都必须在有汗出时才能应用吗?所以本证虽无汗, 桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术, 一以健脾燥湿、化气利水, 一以疏利三焦、通达经气, 对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛, 翕翕发热, 无汗, 心下满微痛,小便不利”者, 颇收良效。2 l/ \6 [  P7 d
  
2 o  r9 _8 l- C0 ?笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者,一般所抓的主证, 即腹满、筋强、小便不利。
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+ x% Y. u  ?- W6 t! }; i笔者认为, 这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后, 由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水;苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪, 培中土而制水饮;茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水;甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌, 对于水湿内困脾胃, 外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑, 原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”, 是否在年代之沿革中传抄讹错?2 T/ ?% ~# U" J. q) q

# r7 F! T$ c- ]+ k. E, [郝万山:27
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+ z/ b, p/ g7 m8 J/ s0 H6 h& `“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。6 c5 l7 T7 }! f+ I: x
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这条讲的是一个什么问题呢?它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气,太阳经腑被水邪所遏,讲的是这样一个证候。啊,脾虚水停、水邪停聚以后,太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。+ j5 p) c, t( T
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服桂枝汤,为什么要服桂枝汤呢?因为他有“头项强痛,翕翕发热”这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现,可是服了桂枝汤以后,这个症状缓解了没有呢?没有。“仍头项强痛,翕翕发热”,说明这个证候不是表证,不是桂枝汤证,“或下之”,为什么要下之呢?因为它有“心下满微痛”这样类似里实证的表现,可是泻下以后,“心下满微痛”的症状缓解了没有呢?没有缓解,心下满微痛仍然存在,所以这个症状不是由于里实所造成的,这个时候就要进一步寻求它的病机,寻求它真正的病因,“小便不利”是这条辨证最关键的地方。
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有小便不利,我们就可以推测,他体内有了水液的内停,有了水邪的内留,水邪内停、水液内留是留在什么部位,张仲景并没有提出更多的症状,在这种情况下,我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤,关键是茯苓白术这两个药是健脾的,燥湿的,淡渗利水的,因此推测这是脾虚水停,脾虚水停以后,阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,水邪阻遏太阳经气,使太阳经的阳气被郁,所以就出现了太阳经气不利的“头项强痛”,所以就出现了太阳经阳气被郁的“翕翕发热”,这样类似于太阳中风表证,实际上不是外邪所造成的这样一个证候。" j3 U6 {. _" P" C4 F2 ]( H
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这个“无汗”也提示了太阳经的阳气被水邪所郁,所以才导致无汗,无汗也是太阳经气被郁的一种表现,
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8 u1 ?; W# C  d+ k% V1 K至于这个“小便不利”,那显然是水邪内留,阻遏太阳腑气,使膀胱腑气化不利,所以才表现了小便不利,小便少,尿少,当然这个小便不利绝对不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散证的尿少是一个意思。
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  c+ D1 H. T: q( h“心下满微痛”,显然是水邪阻滞中焦气机所造成的,“心下满微痛”是水邪阻滞中焦气机。
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' t( w+ m! K' }% [, G由此我们就可以知道,这个证候是由于脾虚水停,水邪阻遏了太阳经气,水邪阻遏了膀胱腑气,水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证,类似太阳里证,类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在,所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。) V  {2 T, c  H' V

* x! e9 k' T! [, Z5 n* K' c这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤,他认为,桂枝与茯苓相配,有通阳化气,畅利三焦的作用,为什么要去掉桂枝呢,认为白芍在治疗水气病的时候,没有更多的意义和价值,所以这是《医宗金鉴》的更改。* X5 q5 G5 z. y
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可是,我们认为,还有许多医家认为,这是一个脾虚水停,水停在内部,水停在内里,去掉桂枝是为了不使这个药走表,而专门使这个药走里,来健脾,来利水,来去湿;而保留芍药呢,《神农本草经》说,芍药有利膀胱利小便的作用,正是用它来利尿利小便,我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢?芍药是养肝血的,具有柔肝养血的功效,养肝血就可以助疏泄,助疏泄就可以畅三焦,畅三焦就可以利小便,所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便,这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便,利膀胱,而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
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我记得陈慎吾老师在世的时候,那个时候我是做学生,有一次我问到陈老,我说,过去的注家,像《医宗金鉴》,对桂枝去桂加茯苓白术汤,认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,你怎么看?陈老也同样认为,这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人,这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了,所以用养阴清热的方法,用益气,就是用治疗这个气虚发热的方法,几乎治疗低烧的方法都用到了,就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少,下肢有点轻度的水肿,所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤,用了三副之后这个低热就退了,所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象,后来我在写《伤寒论诠解》的时候,就把这个病例写了进去,再后来我发现好多人,你看,我们的讲义上,“参考资料”医案就引用这句话:“陈慎吾先生曾治一发低热患者,而有翕翕发热,小便不利等证。陈辨为蓄水之发热,用本方仅两剂,便热退病愈。”后来就好多地方在引用这个,引用这个话。所以这张方子,我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
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; m4 S  |  [* H; B) ~/ ~我们上述讲的水气病的方子,谈到了苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,桂枝去桂加茯苓白术汤,苓桂剂的方子,我们想一想,我们学过几个呢?  ( A; P! E% E! P! G6 t" b# u1 ~& l
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以苓桂术甘汤为代表,又涉及到了苓桂枣甘汤,还有个方子叫茯苓甘草汤,这三个方子是苓桂剂。0 C1 r, B1 {$ W( `+ K

: E3 ?; b  B5 \9 m& D苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚,下焦水邪上逆,它的适应证是心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,这是苓桂术甘汤证;4 ]+ D' W. S8 Z1 e. g5 A7 ?
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苓桂枣甘汤证呢,它所治疗的是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,下焦水邪欲乘虚上冲,出现了脐下悸,欲作奔豚,这是《伤寒论》原文所说的。- B  b8 }4 X% Z5 D  k
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但是,无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤,在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚,阳虚水气上冲的奔豚,在什么情况下用苓桂枣甘汤,在发作之前,有脐下悸动的,用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚,在发作之前没有脐下悸动的,我们用苓桂术甘汤,也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中,它不是奔豚,但是我们临床可以用它来治疗奔豚,治疗阳虚,水气上冲的奔豚,只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现,一发就是“气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”,我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。! a1 h$ v: \- O4 \

! T' \+ i9 G0 ]! J2 @) j& A. c$ C苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤,《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候,作为一个鉴别的方证曾经提到过,它是胃虚水停中焦,水停中焦,所以它的第一个表现的症状,就是心下悸,是胃阳和水邪相搏的表现,第二个症状是由于水邪阻遏中阳,使阳气不能外达,它可以见到四肢厥冷,手足厥冷,它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状,说这种病人,由于水停胃脘,在上腹部可以有振水声,他就感到他的胃里始终有水,排不空,走路一颠颠,就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声,医生推一下他的上腹部的话,也可以听到这种振水的声音,所以这是胃虚水停中焦的证候,治疗用茯苓甘草汤,也就是苓桂姜甘汤。" Q$ R. V' c5 I# R2 ?1 p6 N
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这样的话,我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子,苓桂术甘汤,苓桂枣甘汤,苓桂姜甘汤,也就是茯苓甘草汤。
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/ I* B  i! V7 a  O8 E/ @  }《伤寒论》无论在证候上还是用方上,都有一种对偶统一的这种思维规律,对偶统一。比方说,太阳中风和太阳伤寒这两个证候,一个有汗,一个无汗,就是对偶统一,都是表证,所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子;大青龙汤和小青龙汤,一个是外有表寒里有火,一个是外有表寒里有水,水火相对,这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤,就是苓桂剂,桂枝和芍药是对偶统一的,那有没有苓芍术甘汤呢?应当说,在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字,可是我们仔细看一看,我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤,你看它的药物是什么组成的,茯苓,芍药,白术,再加甘草,再加生姜和大枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,苓芍术甘加姜枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,桂和芍是一个对偶统一的药,一个是散的,一个是收的,一个是助卫阳的,一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤,就应当有苓芍术甘汤,所以按照这个道理来推测,桂枝去桂加茯苓白术汤它绝对是去桂留芍药,而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子,我们在方剂里学过,我们在《伤寒论》后面会提到,那就是真武汤,真武汤是什么药物组成的呢?它也是苓芍术,只不过它没有用甘草,它用了生姜,还用了附子,芍姜苓术附,把甘草去掉了,所以真武汤是温阳利水,治疗肾阳虚,水邪泛滥的,它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了,这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤,实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子,什么地方对偶呢?
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桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字,但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头,都含有苓芍术甘的药物组成。# S( T, P/ b0 d8 y3 }2 D$ ?

& U& w8 ?  Q+ n& o5 |关于水气病,还有一个方子是真武汤的适应证,但是真武汤的适应证呢,我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了,如果我要把它归类的话,我也就把它归类为水气病,因为我们在讲水气病开始的时候,说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力,可以是脾阳虚运化无力,也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤,心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤,只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤,我们还没有讲真武汤,那么真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲,所以,等于说我们的水气病还没有讲完。
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" T5 _) [2 U2 W6 |2 c- h& p* N
- l6 s, _3 c* T0 T1 Q桂枝去桂加白术汤,桂枝附子汤,都是属于太阳经证的关节痛症。感冒初起,全身疼痛时效佳。需知普通关节炎多是湿热之症。
8 ^6 D; }  g: ^% ?" c桂枝附子汤治疗风寒肿,心虚者(桂枝,附子,姜,草,枣);
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3 R: q. Z% b# a) u! h桂枝去桂加白术汤治疗大便硬,小便自利的湿重,脾虚者;因大便硬不可加桂枝,余生姜,附子仍可解表。P54
7 F2 a" q2 H6 r5 Y5 j6 U6 ^. {+ v9 p! U甘草附子汤治疗热重者。
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! O( u6 W6 m0 K7 S9 N1 G: L普通关节病,可用透骨穿山丹(透骨草,豨签草,穿山甲,黄芩,川连,四物汤,防风,鸡血藤,青风藤,海风藤,吴茱萸,薏苡仁,泽泻,车前子,石膏)。
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许多关节病都是肠胃蕴热,故用石膏。鸡血藤必有,其它藤可或缺。风湿热多有效,对上肢效果最好。若是下肢关节炎,用独活寄生汤。道家变出九味羌活汤,大羌活汤等大发散药。
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$ E9 E+ k5 W* J1 k9 ?/ {# |走不动路,两脉亦陷的,是气不足,当用发散药:麻黄,桂枝,苍术,防风,当归,白芍,川芎,升麻,甘草。对老太太畏寒之关节痛亦效。P54, r- s8 `( c2 I' m  A
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杜雨茂  
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9 q, u  M/ Q# u/ i, s6 [8 s! _4 C! }% c桂枝去桂加茯苓白术汤当为桂枝去芍加茯苓白术汤。娄渊雷亦赞成此说。临床上,本人对有汗之表证常芍桂同用,使其发中有敛,敛中有发。而对于无汗之表证,切忌芍药,若误用之,常有表闭更甚邪无所出而滋生他变之情。+ |, {# p# z7 |) A5 l; {
大型搬家
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