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本帖最后由 Acup2 于 2014-5-7 09:20 编辑 & p& V, {( ^9 U8 N
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16。读 <<经方传真>>& J* i$ h+ ]$ G- Y, v
$ t9 B( D0 g- m3 u梁宁讲完这些话,交给李燕宁一个笔记本,告诉她说: “这是我学习伤寒论的笔记,你可以看一下。伤寒论并不好学。如果单就伤寒论这本书学伤寒论,很多问题看不懂。这是我学了伤寒论,并且读过其它伤寒论大家的书籍文章后作的总结,应该对你有帮助。”! ^/ Y+ F6 m3 I, U4 k) b; L9 K
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梁宁自己很庆幸自己学伤寒论的过程。从读刘力红的 <<思考中医>> 开始知道中医到底是怎么回事,中医该怎么学,从那里学。从这本书,梁宁建立起了对中医的真正的信心。然后,他学了伤寒论。这伤寒论本身真不是那么好理解的。他也只是先大概读了读书,知道书里面讲什么,然后他在网上找到了胡希恕先生的 <<经方传真>>。胡先生将每个方剂在伤寒论里面的应用方证都归纳到一起,使人更容易理解每个方剂的使用范围,比如说五苓散:
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五苓散方
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【方剂组成】猪苓9克,泽泻15克,白术9克,茯苓9克,桂枝6克
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& I2 m7 I% R# b: T% Z【用法】以上五味为细末,白饮和服3克,多饮暖水。汗出愈。以上量作煎剂也可,但水逆证仍以散服佳。0 v, o( G E1 o9 B
7 `. n4 `% Z2 O- x% m【方解】集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药,合以解外降冲气的桂枝,故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。
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【仲景对本方证的论述】
7 B3 d* V1 Q0 u# u《伤寒论》第71条:太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热消渴者,五苓散主之。
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}- \# q: J. C" |注解:太阳病,依法当发汗,但发汗以取微似有汗者佳。若发汗不得法而使大汗出,津液大量亡失,胃中水分被夺而干燥,故其人烦躁不得眠。欲得饮水者,则少少与饮之,令胃气和即愈。
. F% v! a0 \" f6 M; ?若发汗后而脉浮,小便不利、微热、消渴者,此为里有停饮误施发汗,而表仍不得解的为证,则宜五苓散主之。0 z& w. o* c( B+ c+ Y9 O' u( D
- t; }3 q! |! F/ C按:里有水饮,虽发汗则表不解,前于桂枝去芍药加茯苓白术汤条已详言之,可互参。小便不利,废水不得排出,新水不能吸收,组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦只留于胃肠,因致随饮随渴的消渴证。此时以本剂利其小便,水液代谢恢复正常,则消渴自已,而表亦自解。8 e# K& T7 p. g; K
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《伤寒论》第72条:发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。1 q# W9 w9 i+ s4 \2 b6 W0 B$ w8 z
注解:发汗后而脉浮数,为病仍在外。表热未解故烦;水停不化故渴,宜五苓散主之。
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* Z( H) S# }6 }1 \) P9 P/ s0 _; l: v按:此亦应有小便不利证,未明言亦省文也。# ?: ?2 f6 a' b( ~+ l
; w |2 B; I, o e$ x u8 C《伤寒论》第73条:伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
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注解:见茯苓甘草汤方。
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《伤寒论》第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。, C+ f( i5 S" J4 C/ [1 j
: V, H2 X8 ^9 i2 P; {注解:中风发热,即指发热汗出的中风证。六七日不解而烦,谓病已六七日,虽服桂枝汤而仍发热不解而烦。有表里证,谓既有发热而烦的表证,同时并有以下所述水逆的里证,水停不化,故渴欲饮水。水伴冲气以上逆,故水入则吐,此名为水逆,宜以五苓散主之。
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《伤寒论》第141条:病在阳,应以汗解之,反以冷水□之、若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。$ k) Z4 I) S1 D3 e. D/ u/ T
" H" l5 h4 ]1 ]注解:见文蛤汤方。8 p0 t A% ^# L7 o6 V
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《伤寒论》第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。4 o8 w) \2 s( d+ c; b/ Y, v
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注解:太阳病,每以误下,使邪热内陷而心下痞、此与泻心汤而治。但亦有误下后,水伴冲气逆迫于心下,而心下痞者,其人渴而口燥烦、小便不利,即水停不行之证,此与泻心汤证显异,故与泻心汤则痞不解,宜以五苓散主之。
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5 i' w! T c0 x0 N+ f4 L3 G《伤寒论》第244条:太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。+ l5 D7 D$ A7 Q: l
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注解:太阳病,脉浮缓弱为中风脉。发热、汗出、复恶寒,为中风证未传少阳,故不呕。其所以心下痞者,当由于医者误下所致,言外宜先以桂枝汤以解外,外解已,再与泻心汤以攻痞,此为第一段。1 O X" N8 h- @7 e- K
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若上证未经误下,并其人己不复恶寒而渴者,此表证已罢而转属阳明病了。若小便数者,大便必硬,故心下痞,但此属津液竭于里的脾约证,即不大便十日亦无所苦,如其人渴欲饮水,则可以少少与之法救之,此为第二段。
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8 s+ n& D; k" c若上证未经误下,并亦未转阳明,病人不恶寒而渴者,此心下痞正是水逆心下的五苓散证,则宜五苓散治之,此为第三段。' ?3 D; S" v$ r7 x
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《伤寒论》第386条:霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
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注解:霍乱初作,亦常见头痛、发热、身疼痛的表证。若其人渴欲饮水,为有热,宜以五苓散两解表里。若其人口中和而不用水,为里多寒,宜先救里而后表,宜理中丸主之。
% g; E/ m: D x2 J按:霍乱上吐下利,耗人精气至烈,虽有表证,亦不可发汗,只有五苓散两解表里的一法。《伤寒论》谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。”故不用五苓散者,是因里多寒,须理中汤先救其里。
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《金匮要略痰饮咳嗽病》第31条:假令瘦人脐下有悸,吐涎抹而癫眩,此水也,五苓散主之。
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( D4 ~6 |2 V8 M6 o, Y: N注解:脐下悸为水动自下;吐涎沫为水泛于上,故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者,皆水饮为患,故以五苓散主之。
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E, D2 f% v" `6 ~按:注家多把癫眩改为巅眩或颠眩,以为头眩之意,但屡依本条所述用本方治愈癫痫证,足证癫眩二字无误。曾治一小儿患癫痫吐涎沫,每脐下一跳动则犯病,服五苓散(汤剂)六剂而愈。' h# x( N' F3 t3 q b$ V( J
* q( @5 S' ~( K a【辨证要点】表虚证兼见心下停饮、小便不利者。
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% Y! D$ H, Q) `# y【验案】李某,男性,47岁,住院病历号17020,会诊日期1975年7月27日。患者自感上腹有肿物已两月多,因无不适,未曾检查治疗,近一月来因感到左上腹疼痛而来门诊治疗。经内外科检查,怀疑是肿瘤而收住院治疗。体查:上腹左右均可触及拳头大实性肿物,表面不光滑,轻度压痛,部位深在与体位无关。尿常规:蛋白(土),红血球15─20,白血球3─5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验:一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影:左肾扩大,右肾未显影。临床诊断:双肾肿瘤?肾结核?因尚等待手术要求服中药一试。依证所见:左腹胀痛,头晕心悸、汗出恶风,口渴思饮。饮后渴仍不止,而心下水响,尿频涩痛,苔白,脉浮数,心率100次/分。此属表虚心下停饮之证,与五苓散加减两解表里;
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) s! t; h6 R# t5 c" E猪苓10克,泽泻15克,苍术10克,茯苓12克,桂枝10克,滑石30克,阿胶10克(烊化),生大黄3克,生薏苡仁30克 : ~3 b( N" C! p- y$ X7 _- J
- f z4 j7 i/ Y4 z$ H+ B- V结果:上药服二剂后,小便增多,尿中排出绿豆大结石。三剂服完后,连续四五天排出细砂样结石,腹部肿物消逝于无形,其他症状也全消失。追访五年未见复发。
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可见,胡先生不仅将每个方剂在伤寒论里面出现的段落归纳在一起,还将其出现在伤寒杂病论中的临床使用指证也归纳在一起,还包括哪些出现在伤寒杂病论里面 (金匮要略),而没有出现在伤寒论中的方剂也都归纳出来, 使人知道在伤寒论里面用到的药方,在伤寒杂病论中是用于临床哪些杂病状态的。这进一步扩展了对应伤寒论方剂使用范围的认识。比如说,苓桂术甘汤方,胡先生是如此总结的: / S3 M7 t q9 \9 I8 X- O
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苓桂术甘汤方 : N7 }% b4 Y5 v* _& [3 H
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【方剂组成】茯苓12克,桂枝9克,白术9克,炙甘草6克
* E; U: C, E' ^4 c. @【用法】水煎温服。
5 m! ?# v! N8 r2 F# s【方解】此于桂枝甘草汤中加利尿逐水的苓术,故治桂枝甘草汤证而里有水饮、见小便不利者。
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【仲景对本方证的论述】
4 E9 a4 K6 T8 n$ r3 T5 {6 q《伤寒论》第67条:伤寒,若吐、若下后,心下逆满。气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经、身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
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5 V2 ]& s) S8 _9 Z0 M8 `* m注解:太阳伤寒,法宜发汗,若吐若下,均属误治。表不解故气上冲胸。若里有水饮,更必伴冲气以上犯,心下逆满,起则头眩即其候也。脉沉紧为寒饮在里之应,虽表解,亦不可发汗,若误发之,则势必动及经脉,将使身为振振摇的剧变,无论发汗与否,均宜苓桂术甘汤主之。# d* Y% M, F0 w g+ f+ ~
4 B/ I* m/ d" b# y# J. d% r按:平时即有水饮的人,若患外感而误施吐下,表不解而气上冲者,最易使水伴气冲上犯,气上冲胸,心下逆满、起则头眩即水伴气冲的为候,亦即本方的主证。此时与本方降冲气以逐水饮,则上证治而表自解。若再误发其汗,不但表不解,而且激动里饮,更必使其人身为振振摇,当然此时还宜以本方治之。
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《伤寒论》第164条:伤寒吐下后,发汗、虚烦、脉甚微,八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者,久而成痿。( y& ~* x- W$ @* y
! q$ ?! ?* j4 ?1 `9 T3 `) ]注解:此即上条重出,前之脉沉紧,是指发汗前,此之脉甚微,乃指发汗后。心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒,虽亦皆气冲饮逆的为证,但较发汗前已更重一等。经脉动惕即前之身为振振摇的互词。久而成痿,谓此证若不速治,久将成为肢体不用的痿证。3 m2 Z- e) L0 E4 R: e: M
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按:此条虽未提治法方药,但据所述肯定是苓桂术甘汤方证。
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《金匮要略痰饮咳嗽病》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
* v7 G, z) v9 u( c, `. M注解:《金匮要略》谓其人素盛今瘦。水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。心下有痰饮,即胃中有停饮。胸胁支满、目眩亦水气冲逆的为候,故以苓桂术甘汤主之。
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! _" E" J& z5 L" S1 @. Z9 W0 m按:本方治头晕目眩确有良效,若无气冲之候者则不验。若心下逆满、气上冲胸、心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、胸胁支满等均属其候,临证时宜注意。3 {0 u: c+ F( V( Q9 u" {& t
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《金匮要略痰饮咳嗽病》第17条:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。0 o. P6 ]+ w+ b& j
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注解:《金匮要略》谓:“凡食少饮多,水停心下,甚者悸,微者短气。”短气为胃有微饮的征侯。利其小便则饮即去,宜适证选用苓桂术甘汤或肾气丸。" n1 }/ y+ u( J; m
按:就去微饮而治短气这一点,二方均有用之的机会,但不是说任取一方即能治之。临证时仍宜细辨自在言外。
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【辨证要点】头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者。
s7 h, I, t0 S5 s7 Z# w6 ~【验案】刘某,女性,19岁,1977年l0月3日初诊。两月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,予苓桂术甘汤: & E# k( }# W/ }" ]
桂枝10克,茯苓18克,苍术10克,炙甘草6克 , Q/ q. Q- o' D; H
结果:上药连服八剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣亦大减。原方增桂枝为12克,茯苓24克,又服六剂痊愈。- s2 `" d' X' P& }2 U
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. ^% n! A! C% B. K以上可见,胡先生对摘录的每个条文都作了解释注解,并归纳出了使用这些方剂的主证,说明在哪些临床情况下用这些方剂。 比如说五苓散的主证是 “表虚证兼见心下停饮、小便不利者”,而苓桂术甘汤的主证是 “头晕目眩、或短气小便不利见气上冲者”。多数方剂后都附有临床验案,进一步说明临床应用方法。4 d0 ]+ W I: J3 M0 H
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然后,胡先生将这些繁杂的方剂整理成几大类,如桂枝汤类方,茯苓类方,麻黄类方,葛根类方,大黄类方,石膏类方,附子类方,柴胡类方,半夏类方,黄芩黄连类方,栀子类方,甘草类方,等等。伤寒论的几个主要药物类别呼之欲出。5 r5 j$ {! ~" ~
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这本书,梁宁曾经反复读过许多遍。每次读后都有不同的感受 (读伤寒论时也是这样)。
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