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准分子激光手术的设计瑕疵, ], M8 a4 |# j. Z& L6 Y2 Z
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作者：张定兴
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, M6 E0 E) |7 M D) \7 g 今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼% \! Z1 D! q6 |2 Z2 T. P, u
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
* \9 ?* z. J1 \1 h性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理 T! b+ \* F( N8 c6 r- a
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿5 K% }+ Q0 }3 ^2 w) `0 Z* z
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
Q" U9 N: H' n5 F' ~并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗- i/ w5 v) [$ z6 |
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的7 r4 M' Y# u/ [
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症9 ]" Y* o3 A8 D3 O1 F
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很' A2 ?2 x$ w3 K+ d$ y! f+ h
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
) A- y1 s# ~0 Q1 Q& T+ U$ ]豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到/ L( U8 C" Z% Z1 A8 ^
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立 E2 F. p( \& q2 w$ f* W( U
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
+ M0 U" m/ y8 n1 ]) B5 X面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
* U5 S1 ?% A; ]- F8 Y公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没; M p9 @" M$ ?% p) A$ z- P
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。, d: r. K, Q7 b/ N" W" S b
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
" {$ n( P* B$ H+ k9 z9 h* e8 x正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
1 S, c& Z& D& k2 @) u. r对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。8 m, j. ?; i0 Y) ~; R" }6 v
/ C8 _1 t) Y# a 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，/ M% l( N0 g$ @( ~5 J
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微8 r2 F$ m2 Y. @# g1 `5 i
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制0 X h& s2 _' T+ N: q6 B/ s
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣9 ]+ s6 x3 @% a- e
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
; Q# f5 Q4 `0 }9 P$ R {, a( o光不正。
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' O+ r. u. V7 S: B& b7 ` 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
+ _& C. a' o+ E; h( D) ]; X时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
8 c, q% m/ s3 [+ U( d去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
1 g. o$ N. @0 l+ I# u; E8 Y! Y9 _射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，/ x/ R! O* w8 n1 S/ d( ^9 q% c
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
6 h% s I6 ~+ a( _) x& J清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
1 M- T$ D9 F; r r" s7 w眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
/ ]+ k! m7 `# X镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
4 z5 U( |" z- T: l& z$ i使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
; y: a8 x2 f$ l" t9 H则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生3 T- x6 [" Y7 i& y; d
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
$ s. \) b" g- {" n/ O在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，8 S3 m$ Y, A# a, f% X
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
B; k u8 {6 E7 ~* A' U* T瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角: Z# S2 ` ]5 n
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是7 |0 _5 k' B9 H: F
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另8 N) Z. {" @: C3 `$ E: G
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是5 Y1 t% V. T+ h: J* W) K+ u8 g
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并6 {" r5 w* f6 C0 [. c# B6 d
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百: v) q/ C3 a3 y
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
% d1 \; P8 j1 L1 ~' g( S病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分3 y- U7 i& m: t6 B: ^5 I
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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! c; T; k) [) Y8 Y* ` 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
! n& a1 J4 K' x1 D割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经2 _- ~7 u! m0 D8 y$ t- X1 c
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床4 C# {& v% J3 A
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
! Y5 v/ |4 z8 ?% C8 e6 l) A; ?同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
2 c, ^4 a5 g+ U+ R' i术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法2 u! r# I1 f6 B. \6 \
做出完美的角膜瓣。
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+ C- C A$ U0 b4 T( P: B 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基+ }# r* S9 W" N) X/ T
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
1 `9 O) ~. P2 p% [/ q置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的/ ?, M4 e( J* p
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪; X9 q& N! U% I
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
U: O4 O4 ]6 Y) |光能量与预先电脑计算好的有差距。$ U# N7 b3 e$ _) R
$ f; H' W3 g# _% k5 a/ e( e4 V 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光) Z& p3 G7 L( M: q7 H. E$ C* W
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它' X& u/ x. V% M/ S9 c+ j
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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