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准分子激光手术的设计瑕疵
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作者：张定兴
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
, W1 j* _3 a9 v) ~ {1 u6 B科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全% Q" W9 i* s+ X; n0 Z8 ]
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理6 b1 D( F- P0 c% ~7 R
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿0 }& A$ x0 m2 @/ P" a9 t% Y
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术0 ]5 |2 n& {0 ?! v( r- C
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
2 ^* G/ V% I& ~' t( R+ P# L4 k消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
$ R& Y. q: \# l( A& I统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症# q8 ]* X7 k# v0 y6 G: g
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很* l7 t: e' Q9 ]) R
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
' {6 w) l5 F0 S' Y, X3 {豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到% _0 x) P' C7 z1 v# @
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
' O6 {. \( G6 R+ e3 \例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
( q) ^; w9 X: K2 g8 Z S" `面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
% U# Y* A6 U) O公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没( c5 I- ~% O: D: M
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。$ c6 T5 ?- E8 W" W# N% o
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
& w2 j3 J6 t6 r) j5 m: x正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们+ ~9 ~ Y$ _8 }8 }2 ^5 [$ d. t0 f
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。7 J3 ~7 {: |1 k) m
$ S0 T$ U- p5 h/ A* x4 M: _ J 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
/ ^ p$ L1 ]$ J* O; V直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
8 I4 h1 V2 k0 g3 v! ]9 v' b" W8 Z米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
6 y) t- i6 d3 l的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
" p1 a7 g2 g+ J& g8 C; F$ I覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
8 o; P% @* d5 k3 B# u, E' I光不正。
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切2 z# e% l k6 T, Y+ I% ]. U
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
* V2 A8 {" A# A9 K z7 f; t去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
6 v; i- p" J+ I6 q射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，, R* @4 B+ c; i
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
2 B: u D9 b0 L9 F8 W; J4 ` @6 H清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
4 w* N- ] }/ d: n- ]眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
7 m+ \) j" |: p+ l$ d9 R镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
7 y+ Q; p* U; ]/ `. `# O5 ?使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规" X) j# g4 Z* h. Z
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生/ F# N; y; K& ?. a% c
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服- j% z- D) g3 x: L! j6 Z
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，6 m3 I/ _8 y- k( h3 T/ o
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜2 \, \# x: s: w w
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角. K" W: ^& _- Z7 H6 }
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是4 A7 f7 K. m& V) Z" p
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另% d) ^+ M G9 a& P( L
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
0 [- P6 S" F1 u* j/ }4 |# A0 J. b+ S又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并; D: M! g) r) W4 _/ \8 J) J. ~
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
) d* O( R. i X) d% R分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院8 ?9 \$ _ r- J9 U
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分- A! x% w, w7 |* X9 \, |& z' ^
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。$ Q( ?2 B/ d! H
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
* D# ~! e$ z1 Y; X/ B2 ]割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
' t6 w7 A" Y/ x7 V, r对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床4 V p+ R8 A! B* x
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不9 `2 ?) j7 i) S$ q
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手: v/ O5 [0 h# C) s
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
' |( R. }$ m3 P3 D) i做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基2 D2 p+ f: ^( V" A
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装/ m$ d% B% q6 W
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
8 P5 K2 n! q8 D Q+ `+ }/ k& Y湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
+ O5 v: g9 b2 e3 p1 m液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
# c$ J+ L: }7 s4 L( R- C. ^+ @/ A光能量与预先电脑计算好的有差距。
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0 F/ f! S+ T8 A$ }- n: V$ J 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光 j } @3 e6 j6 L0 [! x+ \
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它, v1 l' D5 H; S& |, Y
将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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