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对感冒的认识是一面镜子
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Linchuang5 o. E% m; s9 U4 m* Z9 Z: N
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
$ V: z5 m2 f% V! R- }* W J一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业1 K! \# c! ~7 a8 ^2 N' v7 Q1 ]
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，0 t% U' i9 j9 W. r
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。% i* M- g$ g+ x& ]8 x8 |0 ?3 u. f: y* p
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒3 y& P1 @+ v& Y+ q5 A' m
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
, g6 V+ A* |: K- o$ b8 D5 b
1 ~; V* |$ Z. n: z# a/ D/ { 什么是感冒？# i1 R5 M Q0 P! X4 h
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病6 E& L5 T3 ]' z" c
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
, [, S/ f+ \+ W/ [9 H0 e4 iof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
* R9 V! Z( z8 E% r4 C* m% f8 a# i- _2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
! u) h9 Z, B1 {% tby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper ; Q1 Y; Z1 Z4 n- V0 [
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as ) |+ L; q) ~$ b2 q7 ~
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
' w+ [/ Y) R. cgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
4 C2 c3 ]8 S; {' p0 Q( l# O) Q: A# _1 Gof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群# f& W! I7 U1 l) q, A
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普) _& W! [# ~$ _( K# U! |. q
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻& x# o# v. Q g! M
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病+ L* m5 D- h5 Y: f. \
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
) _7 z* {; N6 l+ p球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。' g( F) t- ^% Q( H. e0 Z
: Q5 x1 q4 j* ^* l' m( ^ 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成9 a* V& {* G: r# u* w- e
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。- l$ |1 m% H* U: @# @
; {. g$ I& |) `+ P: C9 a& o3 _ 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
2 [! J$ v$ Y2 K. S( H. u; C) R上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺* H7 e& S3 f9 a2 Y3 q9 J1 y- z2 Q
部等部位的继发细菌感染。! U, U4 }4 m8 N, i' O0 M8 W
+ Y7 p% r! |/ Z" T0 j# x6 n 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，$ A9 T' h; ~4 {6 h" f; t8 u, I
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药/ a5 }( @: s- c2 E& T9 h8 m
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
$ }- M" i1 U% r5 E0 v9 R! m痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药？
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5 Y. r+ ^' B; ]" o 对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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3 R9 Q& Y3 V- u3 T 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
# V0 @1 m9 D' ~8 s; n6 j+ I4 q7 S除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等9 ^$ N7 o4 _! w: w' }' S
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
* x2 c, P u% b$ O, W容忽视。1 ~: M, C0 E4 b0 R7 E8 A! i
9 O! C9 ~4 C9 J 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
& y! z- y1 z: z3 h9 e/ X; k3 _( S几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困- G2 ]* _% J; R& f
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似4 H) T+ Z% C: M" H( V* H% }: J
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，! V% T& o: P2 X5 f
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌6 v! q/ y3 w) s" l$ `6 w$ u
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
( ]% H/ ~2 A( ?3 a9 j常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
: L7 M3 m( p% y1 |0 R7 o' \间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开- i( G0 h! \+ J' Y/ q$ n# J$ T
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
F; P% @1 h# I/ p' f5 c; _的病人进行病原学检测。6 B9 l" y/ @0 ]$ Q
. G6 j7 p" s/ `7 `2 w/ ~+ ~ 在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病6 }8 k% \) ?+ o
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查( x6 u% M/ [7 g [+ A
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
6 ~ t# B" E5 J* W发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾; N! w) M$ t) D. b5 K
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
- \! [* O/ v* G动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
5 l2 }+ B9 u, v# R$ c) }可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困: g" l' U8 q5 K7 n. P
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
2 g; {% O0 H! E; \是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
" j! |6 F- g6 t; H9 Z/ Y- ?& o! ~生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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4 t9 J& n [9 ]( I 另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道2 v# K7 d! O p/ F
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”5 ^* n9 z F& d; ^* j+ N
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管( y7 W1 w; ?4 ~$ x7 P
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批. r4 M8 S* n1 V3 F' _7 X% V
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
9 i# {7 ~* t' ^应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些9 C2 k9 N7 M, |+ ]# U9 e/ @/ q) B7 |
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很4 c, |2 N- n" M" l7 O& P) G6 d
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
3 a) b9 S( C1 \5 [6 b不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
4 y$ v, u ?% p( o德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以% f4 D9 x0 s, z( Q
理直气壮拒绝此类不当要求。6 G, B: K. Q$ V
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感) W ]# l# [2 [/ U' d
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
: j7 R4 N+ k3 F尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
2 j; \0 W' n7 D& @$ E7 \如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后$ b% M) O) G# _: k2 l# q6 H
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌- Y5 v7 @, ]0 ? B' F1 f& `$ Y6 a
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选" [2 A% a A3 l" V9 t
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
& k7 r9 i! ~7 @( |7 b. m采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
- t9 Y+ \; ^+ b: h升，造成严重的公共卫生危机。4 K% n" X7 d5 V# Y2 U
; @' O* N# @/ T4 r# O 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消7 s8 d b/ c' V+ s
其行医资格。
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! M4 {7 y6 _2 s8 f 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用: u$ R( y2 e# }& v/ Z
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但: Y2 k' P- F) l+ Q
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
0 G5 g; Y0 G5 P呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
* w/ x" g: h" O, b/ @韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的9 C# l- e; l. y9 Q( h
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
8 e. D9 f) R, L+ u的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
3 ^) V, o/ t& N; G8 M林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林$ I# @6 ~6 Y8 ?9 ~& O% ?7 m
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
; i" H# H. S: K/ m$ u9 q9 r利巴韦林（病毒唑）。
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关于循证医学( ]$ D) X+ U( K E; V: J: }
) B1 R( G% v8 I 循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但: ^! v# `7 C5 b
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的1 X2 f( i* R* W! _- E" q
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
: X" h: q9 [5 H; @: @0 _' k菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？; \4 P, d( v& z$ m) e" X- i
! v8 w& k. Q" [: X 其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
( K% Z: D$ [9 U3 q5 _, d% M为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
* {$ r; w( `0 |思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
4 z" n( A- K( m9 O5 I爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。& O0 U+ D5 M" d9 X6 V0 A, O) J
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作+ e7 s- h# P. X' {/ u: r
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业9 c. ?/ a! k; u' a1 l- p1 @6 g
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考7 ?- H0 {, i( t
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到3 N/ Y% m, c1 v+ O9 S
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
$ X+ J C/ w- Z. t7 [$ v的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。7 W3 | Q5 K& k t4 c
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专业内外的互动
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗$ n8 Y' \/ I+ K7 t
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
/ c& z& k2 Y& `& B/ @ I& o, |批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚# U9 Q3 v$ _7 d( i4 g9 I/ o5 H
至奉为圭臬的作法。
* W5 S/ d$ b% d2 _6 G1 |2 j" E. u$ q# H/ n
不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人- i* x" S! @' P/ n
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害8 J6 \! r) v2 ~
人、害己。
0 x1 k9 T- E& z: ?3 @' m6 m7 K7 @- e
(XYS20080418)* [9 z1 N* w% N+ {. r( v
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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