对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

no7li

对感冒的认识是一面镜子
6 b3 H& C. W& E: b! K
　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
9 M9 _9 m9 J  ]' w0 I
　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
2 \- ^: C5 ~, I0 ]% v% z的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
' s2 z; |. K  u7 ?  R: X/ s( u
" z( n! n/ f, G& @; u　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
; y- @* t. f7 e. Q* ~& o* o: j学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
3 Z) N6 k4 ^8 [( {5 V' Rof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
& J- b4 l2 g& B& J) r6 T+ v( V2 E2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
- n% J) w- Q$ kby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
; o  e& R$ `6 ^, r+ {8 vgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
$ R* @) Y/ x, f- m+ {& P6 |4 ~+ n的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
1 \. C* r$ U9 X通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
6 j( x* `: n$ W' E5 @7 A毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
3 B; H2 n( F  p  G- T! Q
　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
: }1 a4 L, `6 Y8 P: \# }5 {& ~人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
! T' x, N1 V" {4 J8 N上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
5 \/ S1 t0 h5 g2 b! [! o0 T4 T- }2 ^部等部位的继发细菌感染。
# ~8 L  j6 p3 c+ s
　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
( d5 H1 \' r, \# W3 E且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
+ s4 b9 N& K+ C$ p和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
+ ^5 u# ]5 W8 _) y3 A痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
" e* T* s0 b* m# l: O/ \9 d# D, z0 H* i) Y1 m
: f% `1 X5 n7 _- z  f( u) B　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

; w5 \2 {, L. t　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
4 `9 j5 O9 l7 V4 X" S容忽视。

. ~  J/ ?& t5 n& c" t　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
. X& Q- _" t) M: ^5 q* U: b4 N几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
' w! ?5 s* M2 q" m# o, Y感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
* v* B$ J$ Q% j" B1 x间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。

　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
3 e* n0 \6 Z* o8 }8 v1 Q后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
8 Q1 t+ V0 h% K# A4 w/ [1 I发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
, K0 @5 A4 Z; @8 V病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
8 t( |$ d8 W1 f+ d) X* E可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
; q1 o8 i! Y0 D% {: A! h是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
1 }& i. k1 w) ~' q/ C生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

+ H/ K! D2 |' n5 j/ F　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
' S: R( U, D7 D  i的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
9 k4 z, T: c! e9 A4 V; _评，有时是把其他疾病误作了感冒。

# y3 U- C& s' ?　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

: G* `3 |& H6 ^( v) h( z6 P　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

; e8 M' q; e$ M! t　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
: F1 o! f  q+ R- J不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
0 L4 ?, M5 U9 a3 Y! @7 f& J德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
2 G, E2 Z  P6 \: i; A. x
$ z' ^% |# [" D- ~( e7 f, ?0 F　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
) S: ]: S6 s6 B$ H/ B% N2 R( L3 p, c% v入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
+ H: {: w, O5 T2 c) i采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
* ?) I7 n6 g3 Z) h
) X9 R& ^, O+ r! t- v　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
0 q; r3 G' w% h# A' o; r利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
# a0 \5 S6 I  P* C1 M* M8 z# x5 U很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
4 q( K; C( F! i9 W; k  G9 r) G呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
5 Q) @, Y" ~- m% c2 n  Q韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
$ b. \; {6 L0 W! P- \3 Y1 q细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
; R- L7 C$ d0 x) t* W! S3 d的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
1 j+ Q1 f/ {% p$ ?% ~, b9 L2 c林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
5 s2 ^4 O- e8 R1 ?有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
$ x! D9 f6 l9 K& ]4 x1 J利巴韦林（病毒唑）。
5 r6 ?9 V+ K! s
: G8 ~1 Z: g+ @7 c+ J9 y　　关于循证医学
/ `8 @- ?" O" t  Z
) k# c( _# B. j" K7 F6 d5 Y7 N- U( k　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

& T) K; b0 V; ]* ^: N. L　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
/ J& R8 x. D: p2 m尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
9 c: A3 q; F3 [% s
- q+ I+ V+ B! `0 n- i7 c: U　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
2 t7 D9 s9 Z- D' X0 b0 Y7 K为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
/ e9 F+ ^8 D4 K0 `5 ]7 X6 Q! ?爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
1 o8 ?1 g$ P1 O3 R* O0 d+ M
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
: Y+ u9 F8 J# J" j! {循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
, e! v# B3 P' }2 ^( o领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
# m, M( b, U* S  z" B
　　专业内外的互动
( o6 H$ v0 h* @, c7 V  B
　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
6 O4 `2 f' n4 R5 Y; x& _批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
$ H1 l. i( Z& t4 c4 C8 V" M0 o至奉为圭臬的作法。
% V, Z' V9 W! U! G6 d( p- ^" Z- [
. @/ g  U# s0 F+ e- A5 r6 ]1 s　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
1 f' z. D- ~* X/ v, Y, [自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
$ x% A2 M  u$ A1 V" A' u" Z  \5 b4 i人、害己。
  h  a, U5 g1 c# X$ X3 J0 Q8 V4 ]. r
4 f$ u9 A2 W. P(XYS20080418)
( }, [6 k/ q$ ghttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008